pfna、gamma钉和dhs治疗股骨转子间骨折的隐性失血分析-王灿锋.pdf
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1、论文作者签名:指导教师签名:论文评阅人1:评阅人2:评阅人3:评阅人4:评阅人5:答辩委员会主席:委员1:委员2:委员3:委员4:委员5:堕一一匡一一堡一一同一一一童堕堕笪三三婆匡匿逝趔趔压虹虹匡匿匡任一倒倒圭主一主一,厶,厶,L春一鱼抗万方数据浙江大学研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果,也不包含为获得逝鎏盘堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名:壬半确
2、签字日期:,妒年月力日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解逝鎏盘堂 有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘,允许论文被查阅和借阅。本人授权逝鎏盘堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位敝储答名:岳啊巧签字日期:加1妒年月棉日导师签名:签字日期:甲年J,月7宁日万方数据浙江大学硕士学位论文 致谢致谢转眼间,七年的大学生活即将结束,站在毕业的门槛上,回首往昔,奋斗和辛劳成为丝丝的记忆,甜美与欢笑也都尘埃落定。值此毕业论文完成之际,我谨向所有关心、爱护、帮助我
3、的人们表示最诚挚的感谢与最美好的祝愿。“饮其流时思其源,成吾学时念吾师”。首先感谢我的导师潘志军教授,他以渊博的专业知识、严谨的治学态度、精益求精的工作作风和对科学的献身精神给我留下了刻骨铭心的印象,这些将成为我献身医学事业的动力。导师诲人不倦的高尚师德,朴实无华、平易近人的人格魅力对我影响深远。在本次论文的选题、设计、资料收集和结果分析等方面,潘老师都做了耐心的分析和指导,在此再一次向潘志军老师表示我最衷心的感谢!同时,我要感谢在百忙中参与我的学位论文评阅和答辩的各位专家、教授,对论文提出了宝贵的意见。感谢骨科郑强主任、李杭主任、李建兵副主任、陈炜平医师、胡鹏飞医师在临床工作中给予我毫无保留
4、的教诲和不厌其烦的指导。感谢在平时工作学习中给予我帮助的薛德挺、赵晓刚、朱黎明、陈鹤等师兄弟,感谢从大一一直陪伴我们量予我们关怀的班主任邵瑾燕老师,还有许许多多在生活上帮助过我的同学和朋友,谢谢你们。最后,我要感谢我的家人,在我平时的学习、工作和生活中给予我最大的理解和支持!王灿锋2014年4月27日万方数据浙江大学硕士学位论文 中文摘要目的PFNA、Gamma钉和DHS治疗股骨转子间骨折的隐性失血分析浙江大学医学院 骨外科学硕士研究生 王灿锋导 师 潘志军 教授中文摘要分析PFNA、Gamma钉和DHS治疗转子间骨折围手术期的失血量,探讨可能的影响因素,提高对隐性失血的认识,为临床围手术期的
5、处理提供依据。方法回顾性分析2012年12月至2013年12月间分别采用PFNA江疗的26例、Gamma钉治疗的20例和DHS治疗的20例转子间骨折患者的临床资料,使用血红蛋白平衡方法,根据身高、体重、手术前后的血红蛋白(Hb)变化、输血情况等指标,计算并比较围手术期失血量和隐性失血量,同时对性别、年龄、肥胖及输血等影响因素做出评估。结果PFNA组的总失血量平均为76710 ml,隐性失血量为70518 ml(91);Gamma钉组的总失血量平均为83620 ml,隐性失血量为75870 ml(90);DHS组的总失血量平均为59635 ml,隐性失血量为50970 ml(82);DHS组与P
6、FNA组或Gamma钉组的隐形失血量相比差异有统计学意义(P005)。年龄小于80岁的患者隐性失血量61968 ml,明显少于80岁以上的患者71992 ml(P23kgm2与BMI005);The younger group(under the age of 80)obviously had a less hiddenblood loss than the older group(over 80 years of age)(P005,见表1),而术前血红蛋白值PFNA组和DHS组存在差异(P005,见表2、表3)。7万方数据浙江大学硕士学位论文 实验结果表2PFNA组、Gamma钉组、DHS
7、组ABL、Hbl瞄、TBL、HBL及HBLTBL(X4-S)注:PFNA=股骨近端防旋髓内钉,DHS=动J7髋螺钉,ABL=显性失血量,Hblos。=血红蛋白丢失量,TBL=总失血量,HBL=I稳,性失血量,HBLTBL=隐,性失血总失血量。表3PFNA组、Gamma钉组、DHS组ABL、Hbl瞄、TBL、HBL及HBLTBL比较P值注:PFNA=股骨近端防旋髓内钉,DHS=J7髋螺钉,ABL=显性失血量,Hbl。=血红蛋白丢失量,TBL=总失血量,HBL=I稳,性失血量,I-IBLTBL=g惫,性失血总失血量。4 PFNA组:DHS组ABL比较P005,见表2、表3);而DHS组的总失血量为
8、59635士30864 ml,其与Gamma钉组差异有统计学意义(P005,见表2、表3)。由公式算得的隐性失血量PFNA组为70518士32851 ml,占总失血量的91,Gamma钉组为75870士32694 m1,占总失血量的90,DHS组为50970-士-32694 ml,占总失血量的82,PFNA组与Gamma钉组比较无明显差异(P005,见表2、表3),而DHS组与PFNA组或Gamma钉组比较差异均有统计学意义(P005,见表4);b年龄因素,小于80岁的患者隐性失血量61968+27780 ml明显少于80岁以上的患者71992+38860 ml(P23kgm2与BMI005,
9、见表6);d输血因素,输血组隐性失血量71992士38860 ml比耒输血组61968-4-27780ml多,两组间差异有统计学意义(P80岁三个年龄组间隐性失血量差异有统计学意义。在王茂林【35、张逸凌口31等人的研究中,均发现高龄组患者隐性失血大于低龄组。高龄患者全身情况较差,心血管系统、呼吸系统及内分泌系统等基础疾病较多,心血管系统代偿能力下降,血管弹性低,软组织松弛,组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量,而且老年人造血功能较差,抗打击能力较差,更容易发生贫血。本研究中将年龄组分为80岁和80岁组隐性失血71992ml明显大于30 kgm2组隐性失血量671ml,BMI80岁三个年
10、龄组间隐性失血量差异有统计学意义。在王茂林281、张逸凌11】等人的研究中,均发现高龄组患者隐性失血大于低龄组。高龄患、者全身情况较差常伴有高血压、冠心病、糖尿病等疾病,心血管系统代偿能力下降,血管弹性低,软组织松弛,组织间隙的体液不能及时进入血管补充循环血量,而且老年人由于红骨髓数量减少,造血功能较差,对贫血的纠正能力差,更容易发生贫血。52性别性别因素有可能影响患者术后的隐性失血,但相关研究结果没有一致性。Cushner291、Prasad【30】等指出初次膝关节置换患者,发现女性的失血量要少于男性,高玉镭p11推断可能是女性患者手术截骨量较男性小,骨创面较小。骨折创伤的相关研究中,窦越超
11、f32J、罗涛【33】、王茂林口81等人的研究均未显示男女性别差异会对髋部骨折围手术期隐性失血量造成影响。万方数据浙江大学硕士学位论文 综述53体重对于肥胖是否影响骨科患者围手术期的隐性失血量,目前的研究没有定论。在王茂林281对转子间骨折术后隐性失血的研究中,BMI_30 kgm2组隐性失血量671ml,BMI30 kgm2组隐性失血量603ml,两组有统计学意义,考虑可能与肥胖患者体型较大,手术剥离创伤更大,而在邓海峰271、罗涛331的研究中肥胖均未对隐性失血量有明显的影响。覃健等【71研究认为体重指数不是影响膝髋关节置换术围手术期失血量的因素。54止血带手术过程中使用止血带可以为手术提
12、供清晰干燥的视野,避免重要组织的损伤,明显减少手术当中的出血量,目前广泛用于全膝关节置换术中。而止血带的使用会导致一系列不良影响,长时间的止血带压迫可以引起组织机械性和缺血性损伤,释放止血带又会造成组织缺血再灌注损伤,其产生的活性物质可导致溶血。Prasad和Narayana301认为止血带应用时间与隐性失血量成正相关,长时间应用止血带促使术后纤溶亢进,进而导致隐性失立量增加。Hersekli等34】认为缝合、包扎伤口后再释放止血带会导致更多的隐性失血,关闭切口后松止血带相对于在术中松止血带可以使术后失血量增加13。李兵1171的研究亦得出相同结论,止血带应用时间越长,隐性失血量越多。而Yav
13、arikia等【351认为,全膝关节置换术后出血与止血带释放时间没有直接关系。Thorey等通过研究发现,关闭切口前或者关闭切口后放松止血带,两者的出血量和并发症无差异。笔者认为,术中使用止血带使,应尽可能缩短手术时间,减少组织缺血损伤和再灌注损伤,至于关闭手术切口前或者后松开止血带引起失血量的差异,可能与术中止血不充分有关。55抗凝药下肢深静脉血栓形成是髋部骨折和人工关节置换术后常见的并发症之一,尤其在老年患者中发生率较高,一旦血栓脱落可继发肺栓塞、心肌梗塞、脑梗等,严重者可导致死亡,因此对于髋部骨折或者行人工关节置换术病人,临床上常规使用抗凝预防治疗。但是大量应用抗凝要的同时也增加患者围手
14、术期的隐性失血,q万方数据浙江大学硕士学位论文 综述量。马克华等【37】认为术前使用低分子肝素可增加膝髋关节置换的总失血量和隐性失血量。高天君等138研究不同抗凝药物对股骨转子问骨折围术期隐性失血的影响,得出低分子肝素相对阿司匹林对患者的隐性失血较小。抗凝预防治疗无疑减少了患者围手术期间并发症的发生,适量的抗凝治疗既能减少血栓形成又不至于造成出血倾向,但是对于抗凝药物使用的具体时间、剂量尚无统一标准。56自体血回输全关节置换手术患者术中失血量较大,术中和术后的血液补充是恢复患者血容量的基本方法,而由于血源问题及输血存在交叉感染等问题使得自体输血成为首选。Henderson、Tellisi等t3
15、91认为使用自体血回输可以大大减少异体血的使用量。但是Mauerha等【4川认为是否收集引流血液进行回输,对其术后血红蛋白水平没有影响,Sehat等【1】随机对照研究表明自体血回输不能减少隐性失血,术后同样存在贫血的危险。其可能跟回输的未经过洗涤自体血中大量变形红细胞存在有关【411。57其他因素在张逸凌111的研究中提到了麻醉方式对隐性失丘的影响,全麻相对脊髓麻醉有更多的隐性失血量,可能是由于全麻会引起患者血管舒张,导致失血量增加,同时增减组织间隙中血液的渗入,增加隐性失血量。Kazlln撕421的研究认为,全膝关节置换术后关节腔内注射氨甲环酸,能够明显减少术后出血量,减轻关节肿胀。另外术后
16、留置引流管、骨水泥的使用、术后加压包扎等均会对失血量造成影响。6总结和展望骨科手术病人围手术期存在大量的隐性失血,是术后出现贫血的主要原因,能够引起一系列严重并发症,威胁患者术后康复,而隐性失血多为慢性失血,临床上常常忽视这部分失血,导致贫血不能完全纠正,需要引起临床医生的重视。输血是大量隐性失血后补充血容量的首选,虽然其可能影响隐性失血的发生,但无疑是一种在临床上对于改善贫血行之有效的治疗方法。年龄、性别、体重等并不是影响围手术期隐性失血的单一因素,其失血量受到多重因素影响,对于高龄、万方数据浙江大学硕士学位论文男性、肥胖患者我们需给予更多重视,及时复查血常规、纠正贫血情况。目前隐性失血发生
17、机制的还不明确,我们对其影响因素的了解较为局限,骨科病人术后的输血标准也还存在争议。不断探究并阐明其发生机制,确定临床治疗标准,是我们今后的研究重点。万方数据浙江大学硕士学位论文参考文献1】Sehat K 1L Evans R,Newman J HHow much blood is really lost in total kneearthroplasty7Correct blood loss management should take hidden loss intoaccountJKnee2000,7(3):1511552Pattison E,Protheroe K,Pringle R
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