胆总管探查术注意事项及步骤(共9页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上胆总管探查术注意事项及步骤 胆总管切开探查术的目的主要是:探查胆道的病变;取出胆道内的结石、蛔虫、血块等;引流胆总管,以解决胆道的梗阻和感染。临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情,常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。适应证1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除,以及肝外胆管修复或吻合术后,应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中,遇有下列情况时应切开胆总管探查:胆囊内有多发性小结石存在,胆
2、囊管粗而短,估计结石有可能排入胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。术前准备1.急症手术所有病人都必须进行624小时不等的术前准备,以改善全身情况,使能耐受手术治疗。禁食;肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液,纠正水、电解质和酸、碱平衡失调,必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K,有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时,应积极抢救休克。2.择期手术当病人有长期黄疸,脱水,肝、肾功
3、能受损,一般情况不良时,术前应积极纠正,改善营养状况,应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料,对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超,以观察结石移动变化,以防结石排出胆道,徒施手术。麻醉一般选用硬膜外麻醉;必要时可用全麻。胆总管切开探查术手术步骤详解手术步骤1.,上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时,可将桥架摇起。放软垫,使腹肌松弛。2.切口通常采用右上腹经腹直肌切口,或右中旁切口。3.探查同胆囊切除术。4.显露胆总管第1深拉钩放在胆囊左侧肝上,钩下垫一块小纱布,将肝叶向上拉开。用盐水纱布垫隔开胃、十二指肠与横结石
4、。第2个深拉钩将胃向左拉,防止胃窦入手术野。第3个深拉钩将横和十二指肠球部向下拉开,使肝十二指肠伸直紧张。再把一条盐水纱布填入网膜孔内,以防胆汁或血液流入小网膜腔。拉钩要有足够的深度,拉力要持久、均匀,使在整个手术过程中不让上述进到手术野来。5.切开胆总管将肝十二指肠韧带右侧切开,用钳夹小纱布球,仔细腹膜,使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚图1 。在胆总管前壁常有细小横过,应用细丝线缝扎,以防出血。全屏显示表格 显露、切开肝十二指肠韧带显露胆总管,在前壁缝两针牵引线在拟定的胆总管切口处(一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间),用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线,在两牵引线间作试验穿刺图
5、1 。如抽出胆汁,即证实为胆总管(胆汁送,及敏感度测定);否则,应再次确定胆总管位置。梗阻性黄疸日久后胆汁色深与血液颇似;当胆道,胆汁内也混有血液,外观难以鉴别。可用少量抽出的内容物注射在白纱布上,若为胆汁,即呈黄色,且有粘液。当胆总管内可以清楚扪及结石时,可省去这一步骤,直接在结石上切开胆总管。全屏显示表格 试验穿刺切开胆总管,吸尽流出的胆汁穿刺获胆汁后,必要时可接着作胆道内压力测量;有条件和者,可做胆道造影。然后,将牵引线两侧提起,在牵引线中间穿眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.52cm长切口。先垂直于胆总管壁刺入,但勿太深,以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉,再向上、下方扩大切口。同时,助手用吸
6、引器吸除流出的胆汁图1 。全屏显示表格 用取石钳取出(附图为取出蛔虫)胆总管下段结石,在左手帮助下伸入刮匙取石全屏显示表格 冲洗左、右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段6.探查胆总管胆总管切开后,注意胆总管直径,管壁的厚度及。如见有胆石,用取石钳或钝刃刮匙取出图1 ,尽量避免夹碎。如发现胆总管切口不够大,应适当扩大后再行取石;如为泥纱样结石,可用胆石匙掏取;有蛔虫时可钳夹取出。位于胆总管下端的结石,尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出。如不能上推,可在左手引导下,伸入取石钳或胆石匙取出图1 。胆总管内的结石取尽后,再探查肝总管及左、右肝管,注意其有否狭窄,努力取尽左、右肝管内的结石或蛔虫。若左、右肝管
7、内结石多发,难以取出时,可将胆总管切口向上延长,直达左、右肝管开口,这样可以取出较高位置的。更复杂的肝内胆管结石的手术处理,参见肝内胆管手术。如肝管内有多量泥沙样结石,掏取困难时,可用导尿管放入左、右肝管内,用反复加压冲洗,吸尽流出的胆砂盐水图1 。待回流液基本澄清后,再将导尿管通过壶腹,试行进入十二指肠,并用生理盐水冲洗;若无回流,表明胆总管下端通畅;如有回流,表明胆总管下端仍有梗阻存在图1 。如胆总管甚粗,可将手指探入胆总管下段及左、右肝管内,仔细探摸有否残留结石、狭窄或病变。全屏显示表格 扩张胆总管下端安放T形管7.扩张胆总管下端疑胆总管下端有狭窄或阻塞时,需用胆道扩张器扩张。扩张器应略
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