中医师承医案临证医案(共78页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上目 录感 冒1咳 嗽3哮 病8鼻 渊9胃脘痛12痞 满16呕 吐18泄 泻20积 聚23头痛24眩 晕26胁 痛29不 寐32心 悸34胸 痹37水 肿41淋 证43郁 证44虚 劳45血 证47消 渴50汗 证51瘿 瘤52月经不调53崩 漏54癥 瘕56痹 证60腰 痛63颤 震65痤 疮67黄褐斑68风 团69脂溢性脱发71阴 疽72奔 豚73口 疮74舌沟炎76梅核气77专心-专注-专业感 冒感冒是外感风寒或风热之邪或时行病毒,客于肺卫,以鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、恶寒发热、头身疼痛为主要表现的一种常见多发疾病。高老师治疗感冒遵从伤寒论之意,从六经立论。 他认
2、为临床上凡是用中药汤剂治疗感冒者,大多是西药效果不好,或用辛凉及清热解毒之中成药也难奏效的病人。按六经辨证乃太阳病深陷入里,出现合病并病之证候。之所以难治是因为单纯辛凉或单纯辛温解决不了问题,其治法应立足 “清三阳之热, 补太阴之虚,温少阴之寒” ,其中少阳经是三阳与三阴之门户枢纽,常兼里兼外,可寒可热,故以麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、理中丸、麻黄附子细辛汤等方加减治疗,常获显效。一、和解少阳、调和阴阳法治疗感冒病例 1:胡某,女,79 岁。 1998 年 11 月 1 日初诊。主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。初诊:病人 40 年前曾患疟疾,持续多天方愈。自此之后,每稍感风寒即觉畏寒,夜间
3、汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚腻微黄,脉弦紧。体温 37.5。血常规: WBC 5.2 109/L , N0.65 ,L0.35 。中医辨证:感冒(太阳少阳合病)西医诊断:病毒性感冒治法:和解少阳,解表温里。处方:柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡 15g,黄芩 12g,桂枝 10g,白芍 15g,干姜 10g,煅牡蛎 30g,花粉 15g,常山 15g,茵陈 20g,金银花20g,连翘 20g,甘草 10g。 3 剂,水煎服。医嘱:忌生冷辛辣食物
4、,避风寒,勿过劳。二诊: 1998 年 11 月 13 日。目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚腻微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术 10g。3 剂,水煎服。三诊: 1998 年 11 月 17 日。病人畏寒症状已消失,体温正常,无不正常汗出,稍感乏力,纳食正常。舌质淡红,苔腻,脉弦细。体温36.5。为巩固治疗,中药照上方加防风10g。 3 剂,水煎服。【按语】患者数十年来防御外感之力极差,脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物,反复发作, 缠绵难愈, 伴乏力明显。 既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使太阳之邪内陷,少阳枢机不利,
5、又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 ”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。 伤寒论中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传里的枢机, 也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼证, “少阳病有阴证机转” ,临床运用该方, 当理解方义, 灵活调整药物的用量。柴胡桂枝干姜汤系小柴胡汤化裁而成。外解少阳表邪,里温太阴寒湿。方中柴胡、 黄芩合用, 和解少阳,疏利肝胆;桂枝、干姜、 甘草合使,能温化太阴水饮以益中;瓜蒌根、牡蛎合配,可生津润燥以止渴,逐饮消满以开
6、结。共组成外解少阳、内温太阴、解表温里双治之法。从伤寒论六经辨证用药看,柴胡、黄芩为少阳和解之主药; 干姜则是温化太阴里寒之佳品,今柴、芩与干姜配伍, 则成少、 太双医之法。通过服用本剂, 可早杜邪传太阴而化寒, 为治少阳入太阴去路之良方。 因为病情迁延, 体虚不固,故合用玉屏风散益气固表,使正气存内,邪不可干。二、发汗利湿、兼清里热法治疗感冒1病例 2:曹某,女,24岁。 2009 年 7 月 26 日初诊。主诉:全身酸困疼痛1周。初诊: 1 周前因受凉致全身酸困疼痛,经输液(用药不详),出现尿结晶,继而出现周身疼痛,头痛,嗜睡,腋下淋巴结肿痛,伴咽痛,乳头刺痛。经人介绍遂来诊。现症:全身酸
7、困疼痛, 头痛,口干, 右侧腋下淋巴结肿痛, 伴咽痛, 乳头刺痛, 月经色暗, 有少量血块。既往史:曾患骶髂关节炎,原有月经不调病史,近期检出卵巢囊肿。舌质暗,舌苔白,脉弦缓。中医辨证:感冒(太阳与少阴合病)西医诊断:上呼吸道感染治法:发汗利湿,温阳解表,清热利咽。处方:麻黄附子细辛汤合解毒利咽汤加减。炙麻黄 6g,附子 3g,细辛 3g,桂枝 12g,白芍 24g,炙甘草 10g,羌活 20g,防风 10g,玄参 15g,牛蒡子 15g,射干 12g,山豆根 10g,柴胡 15g,黄芩 10g,连翘 20g,金银花 30g,党参 15g,苏叶 12g,生姜 30g。 3 剂,水煎服。医嘱:慎
8、食辛辣凉食,畅情志,勿过劳。二诊: 2009 年 7 月 28 日。服上方乏力、全身酸困疼痛愈,咽痛止,现仍头痛,右腋下淋巴结肿大疼痛。舌质淡红,舌苔白,脉弦细数。处方:炙麻黄 6g,附子 3g,细辛 5g,桂枝 12g,白芍 24g,炙甘草 10g,羌活 20g,防风 10g,玄参 15g,柴胡 15g,黄芩 10g,连翘20g,金银花30g,党参 15g,苏叶 12g,煅牡蛎20g,鳖甲 15g,川芎 30g,苍术 10g,白芷6g,生姜 30g。 3 剂,水煎服,每日1 剂。三诊: 2009 年 7 月 31 日。服上方病愈,右腋下淋巴结肿大消失,疼痛消失,现每饮冷水则加重,足跟痛,大便
9、正常。舌淡红,苔白,脉弦数。处方:炙麻黄6g,附子 3g,细辛5g,桂枝 12g,白芍 24g,炙甘草 10g,羌活 20g,防风 10g,玄参 15g,柴胡 15g,黄芩 10g,连翘 20g,金银花 30g,党参 15g,干姜 12g,煅牡蛎 20g,鳖甲 15g,川芎 30g,苍术 10g,白芷 6g,生姜 30g。3 剂,水煎服。【按语】“感冒”一证多因正气不足又外感风寒湿邪等导致肺卫功能失调所致。患者全身酸困疼痛, 为寒湿侵袭人体而致, 卫阳郁遏, 寒邪伤营, 血寒凝滞, 不通则痛。 营血虚滞,木郁化火,热木火刑金,毒炽盛,故口干、咽痛。治当发汗利湿,温阳解表,清热利咽。方中附子大辛
10、大热, 人少阴温里助阳; 麻黄味辛性温走太阳发汗解表; 配合细辛通彻表里,内散少阴之寒;外解太阳之表,使风寒湿得以外散,而又固护里阳,成为表里双治之法。 合用九味羌活汤,外散风寒湿邪,兼清里热。其中加羌活辛苦性温,散表寒,祛风湿,利关节,止痹痛,为治太阳风寒湿邪在表之要药。防风辛甘性温,为风药中之润剂,祛风除湿,散寒止痛。金银花、连翘气味芳香,在透散卫分表邪的同时,兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点。 另配高老自拟解毒利咽汤 (牛蒡子、 玄参、射干、山豆根),可清热解毒,利咽消肿。加入鳖甲味咸性寒,滋阴清热,软坚散结。诸药合用,风寒湿邪外散,里热郁毒得清,营卫调和,血脉通畅而则诸症自
11、愈。三、清解三阳、温补三阴法治疗感冒病例 3:董某,女,35 岁。 2008 年 10 月 31 日初诊。主诉:头痛、发热1 月余。初诊:患者因感受风寒,出现发热、头痛、咽痛。到某医院门诊求治。西医诊断为“上呼吸道感染” ,给予西药治疗,热退但仍觉身热不扬,故又求治于中医。现症:自觉发热,体温 37,口干苦,渴喜饮,食欲不佳,精神不振,大便稀薄。舌质淡,舌苔黄,脉弦紧。患者原有慢性结肠炎病史。中医辨证:感冒后遗症(六经合病)西医诊断:上呼吸道感染2治法:清解三阳,温补三阴。处方:奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。柴胡 18g,黄芩 12g,炙甘草10g,白芍 15g,当归 15g,川芎 30g,生地
12、 15g,干姜 15g,葛根 30g,桑白皮 15g,炙麻黄10g,附子 6g,细辛 4g,党参 20g,苏叶 12g,桂枝 15g,白术 6g,生姜 30g。 3 剂,水煎服。医嘱:慎食辛辣凉物,避风寒,畅情志。二诊: 2008 年 11 月 4 日。服药后病情好转,发热减轻,后顶部头胀,现食欲可,二便可。舌质淡,舌苔黄。上方去生地,加麦冬10g。 4 剂,水煎服。三诊: 2008 年 11 月 9 日。精神好转,服药后仍自觉身热,头痛止,睡眠欠佳,食纳可,大便稍稀,每日23 次,小便可。舌质淡,舌苔黄。治上方加生龙牡各30g、夜交藤30g、竹茹 15g。3 剂,水煎服。【按语】患者原有慢性
13、结肠炎病史,说明患者素体脾阳虚损,气血虚弱。患者感受风寒1月余未愈,为正气虚损,无力驱邪外出而为。低热、头痛、口苦、口渴欲饮为太阳、少阳、阳明(三阳)同病;食欲不振,大便稀薄为脾肾阳虚之证,即太阴、少阴虚寒;厥阴肝血虚滞则见发热、头痛等症。治以清解三阳,温补三阴。选用奔豚汤合麻黄附子细辛汤加减。奔豚汤出自 金匮要略卷上,具有和血平肝,降逆平冲功效,主奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热。高老认为:奔豚汤为治奔豚之主方,又为清解三阳之良方。方中黄芩清解少阳,葛根清解阳明,生姜、桑皮发散太阳;在清解三阳的同时,当归、白芍、川芎合用,调厥阴、疏肝木,缓急止痛;炙甘草、半夏温补太阴,和中健脾。本案中在奔豚汤的
14、基础上合麻黄附子细辛汤一则增强发散太阳之功,二则温散少阴之寒;加柴胡以助黄芩清解少阳之热;加党参、干姜、白术合炙甘草为理中, 温补太阴, 健脾祛湿, 补气扶正; 加苏叶归脾肺经, 宣发皮毛、疏散风寒;加生地甘寒滋阴,清肝凉血。三诊患者睡眠欠佳加生龙牡、夜交藤以养心安神。诸药合用,可使三阳热清,三阴得补,邪祛正复,诸症悉除。咳 嗽咳嗽是外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,导致肺失宣肃,肺气上逆,冲击息道,以发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。高老认为:外感咳嗽病程较短,多伴有发热、头痛、恶寒等, 起病较急; 内伤咳嗽起病慢、病程长, 一般无外感症状, 常伴脏腑功能失调的证候。应注意辨痰的颜色、性质。
15、痰少或干咳无痰者,多属肺金燥热、阴虚证;痰多者,属脾虚痰湿;痰白清稀者属虚寒证;痰白而稠厚者属脾湿;痰黄而黏稠者属肺热。在脏腑辨证上紧扣脾肺, 推崇脾为生痰之源、肺为贮痰之器的观点以及土不生金、木火刑金的理论。在临床上见到许多寒热错杂之顽症,常常寒热并用,自拟姜辛五味止咳汤加减治疗咳嗽疗效颇佳。一、益气养阴、宣肺止咳法治疗咳嗽病例 1:郭某,女,51 岁。 2008 年 8 月 28 日初诊。主诉:咳嗽10 余年,伴大便稀。初诊:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西医医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎” ,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。现症:干咳无痰,咽痒,大
16、便稀,纳可,小便可。舌质红,苔白,脉弦。既往有慢性阑尾炎病史。中医辨证:咳嗽(气阴两虚)西医诊断:慢性支气管炎治法:益气养阴,宣肺止咳。处方:姜辛五味止咳汤加减。党参 30g,麦冬 10g,五味子 12g,干姜 15g,细辛 4g,柴胡 15g,黄芩 10g,炙麻黄 6g,3附子 6g,桂枝 15g,白芍 15g,炙甘草10g。 15 剂,水煎服。二诊: 2008 年 9 月 21 日。咳嗽明显改善,现遇冷咽痒,咳嗽无痰,纳可,二便调。舌淡,苔白,脉弦。以上方加桔梗12g、半夏 12g。 15 剂,水煎服。三诊: 2008 年 10 月 14 日。咳嗽基本止,偶尔咳嗽,无痰,咽中犹如物阻,大便
17、每日一次,便稀。舌淡,苔白,脉弦。上方去桔梗、半夏,加黄芪30g。 10 剂,水煎服。四诊: 2008 年 10 月 24 日。服上方,咳嗽明显改善,每天偶咳两声。自觉咽有物阻,大便稀,每日1 次。舌质淡舌尖红苔白,脉弦。上方加白术10g、茯苓 20g、陈皮15g、苏叶 12g、桔梗 12g。 15 剂,水煎服。【按语】 内伤“咳嗽” 一证,多因感冒迁延日久, 脾肺气虚, 肝阴血虚, 致使土不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点:一是患者患病日久,气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。三是大便稀,为脾肾阳虚,清阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。故在益气
18、养阴的基础上,加入疏风(肝)宣肺、温补脾阳之品。方选姜辛五味止咳汤(干姜、细辛、五味子、茯苓、紫菀、冬花、白前、炙甘草)加减。方中党参大补脾肺之气,麦冬甘寒养阴清热、润肺生津,党参、麦冬合用,则益气养阴之功益彰,五味子酸温,敛肺止咳,养阴生津。三药合用,一补一润一敛,益气养阴,使气复津生;配伍大辛大热之干姜,温脾肺以化痰饮,助党参培土生金;更配麻黄附子细辛汤,温肾散寒、宣肺透表,与五味子相伍,一温一散一敛,使散不伤正,敛不留邪,且能调节肺司开合之职; 桂枝、白芍补肝疏肝, 以疏脾土之壅滞;柴胡、黄芩清肝疏肝, 以制木火刑金;炙甘草补中调药;加陈皮、桔梗理肺化痰,宣肺利咽。是以咳嗽之治,需详审病
19、情,辨析症因,方能切中病机,准确施治。二、温化寒饮、解表宣肺法治疗咳嗽喘证病例 2:杜某,男,18 岁。 1998 年 11 月 24 日初诊。主诉:间断性咳嗽、胸闷4 年,再发并加重1 周。初诊:病人4 年前因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷,寒冷天气加重,服用感冒清、克咳敏、复方甘草片可减轻,但缠绵难愈,每到冬天即反复发作,多次中西药治疗效果欠佳。1周前,因感寒再次出现咳嗽、吐痰量多黏稠色白,夜间加重,咳甚则胸腹疼痛,胸闷气喘,纳差乏力,口干烦躁。静脉点滴青霉素3 天无明显效果,多种止咳药服之无效。舌淡稍暗,苔薄白根部稍厚,脉浮紧。听诊两肺可闻及痰鸣音。X 线透视:两肺纹理增粗,支气管炎。中医辨
20、证:咳嗽(内寒外热)西医诊断:支气管炎治法:温化寒饮,解表宣肺。处方:苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤加减。茯苓 30g,炙甘草10g,五味子10g,干姜 10g,细辛 3g,生石膏30g,炙麻黄3g,杏仁 10g,陈皮 20g,枳实 10g,厚朴 20g,桂枝 15g,白芍 15g,罂粟壳3g,生姜 10g,大枣3 个。日 1 剂,连服4 天。二诊: 1998 年 12 月 8 日。病人服上方4 剂,咳喘、胸闷等症状已消失,随之停药。近2 天因受寒后上述症状复发,但症状轻微,又咳喘、胸闷,无初诊时严重,吐痰黏腻不爽,食欲、大便正常,小便色黄,常有黏稠鼻涕,舌淡红稍暗,苔薄黄,脉缓。治以温化
21、寒饮,疏风宣肺。拟方苓甘五味姜辛汤合桂枝加厚朴杏子汤加减。处方:茯苓30g,炙甘草10g,五味子 10g,干姜 10g,细辛 3g,半夏 15g,桂枝 10g,白芍 10g,杏仁 10g,厚朴 10g,荆芥 10g,紫菀 30g,陈皮 20g,竹茹 15g。 3 剂,水煎服。三诊: 1998 年 12 月 11 日。病人服上方 3 剂,咳喘、胸闷减轻明显,咳痰减少,鼻涕黏稠仍有鼻塞,病人自述病已去其八成,要求巩固治本,舌淡红稍暗,苔薄黄,脉缓。上方去陈皮、竹茹,加柴胡 15g、黄芩 10g。水煎服,日 1 剂,连服 3 天。4【按语】 感冒后引起咳嗽是临床最常见的一类疾病,可分为风寒、 风热、
22、燥热、 痰湿等。病人病史达 4 年,因感冒后引起咳嗽、吐痰、胸闷,寒冷天气加重,缠绵难愈,每到冬天即反复发作,多处中西药治疗效果欠佳。是因寒饮内停,积宿久留,外感寒邪,郁而化热,形成本寒标热之证。苓甘五味姜辛汤为治寒痰的常用方剂,以咳嗽痰稀色白、舌苔白滑、 脉浮紧为证治要点。 金匮要略原文曰: “冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂加干姜、细辛,以治其咳满。”本案病人外邪(风邪)与宿疾(寒痰)相合,胶着不去,故见咳嗽、 吐痰量多黏稠色白,夜间加重,口干烦躁气喘为肺经郁热之征,故以苓甘五味姜辛汤合麻黄杏仁石膏甘草汤进行加减治疗。从六经辩证分析,本案涉及太阳、少阳、太阴同病,故用麻黄
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- 中医 师承 医案 78
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