口腔诊所设置申请材料资料.docx
《口腔诊所设置申请材料资料.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《口腔诊所设置申请材料资料.docx(18页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上_ 口 腔 诊 所设置申请材料年 月 日_口腔诊所设置申请提交材料目录1、设置-口腔诊所医疗机构申请;2、设置医疗机构申请书;3、-口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、-口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、-口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;6、医疗机构名称申请核定表7、资信证明;8、医疗机构分类性质申请书;9、设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等);10、设置医疗机构审核意见表。附表1设置医疗机构申请书被申请机关:_设置单位(人): 地址: 联系人
2、: 联系方式: 申请核定项目类 别:口腔诊所名 称:-口腔诊所选 址: 所有制形式:私人经营性质:营利性床位(牙椅):2台服务对象:社会诊疗科目:口腔科投资总额:5万元其 他提交文件目录:1、 设置-口腔诊所医疗机构申请;2、 设置医疗机构申请书;3、 -口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告;4、 -口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图;5、 -口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件;6、 医疗机构名称申请核定表7、 资信证明;8、 医疗机构分类性质申请书;9、 设置申请人(单位)资历的证明材料(基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体
3、检表等);10、设置医疗机构审核意见表。设置单位(人): (章) 年 月 日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察
4、床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表核准机关:-县(区)卫生局申请单位(人):-口腔诊所签字(章) 地址 邮编电话拟设机构类别口腔诊所分 类性 质非政府办营利性所有制形式私人申请核定名称: 口腔诊所申请理由: 方便群众,服务社会,最大限度的为居民提供方便。 (章) 年 月 日上级主管部门意见:(章) 年 月 日县(市、区)卫生局初审意见:(章) 年 月 日市卫生局核准意见核准处室意见:(章) 年 月 日主管领导意见:(章) 年 月 日医疗机构分类性质申
5、请书编号: 一、医疗机构名称二、执业许可证登记号(由登记机关填写)三、法定代表人(主要负责人)法定代表人: 主要负责人: 四、服务对象社会 内部 社会境外五、设置单位(注)个人六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。(注)1、投资金总额5万元;2、法定代表人李明投资。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。1、提高医务人员的工资;2、更新医疗设备;3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。九、其他需要说明的情况。十、申请单位盖章单位法定代表人或主要负责人(签名): 日期: 年 月 日单位(盖章)填表说明:注:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个
6、人;注:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。*以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写*十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 单位(盖章): 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 单位(盖章): 年 月 日十三、备注设置医疗机构审核意见表名 称: -口腔诊所选 址: 床位(牙椅):2台服务对象:社会服务方式:门诊所有制形式:个人(私有)经营性质:营利性诊疗科目:口腔科法定代表人(主要负责人):备注:初审部门意 见签字: 年 月 日主管领导意 见签字: 年 月 日局长核批签字:
7、 年 月 日资 信 证 明设置单位(人)地 址资金总额:5万元。其 中:固定资金3万元,流动资金2万元。固定资金来源构成和数额1、医疗设备 2、固定资金3万元流动资金来源和数额1、流动资金2万元 2、-筹资主管财务单位证明经审查,情况属实,同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。负责人签字: 年 月 日 (章)财政部门或其认定部门意见审查意见:负责人签字: 年 月 日(章)附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注:无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置-口腔诊所申请书-卫生局、-卫生服务中
8、心: 本人姓名: 性别: 年龄: 岁 ,身份证号:- -年-月毕业于-,本科,口腔临床医学。-年取得口腔执业医师资格,-年口腔全科医师中级职称。-年-年在-口腔科工作。从事口腔专业-年,能熟练掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力。本人拟在-路申请设置个体口腔诊所。该区常住人口1万余人,外来人口多,现有口腔诊所较少。为进一步满足区域内居民求医问诊需要,申请设置口腔个体诊所,自筹资金总额5万元。设置诊所执业地址位于-楼下商铺,建筑面积120平方米。并购置了相关医疗设备,有口腔执业医师1名,具备口腔专业技术资格。本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 口腔诊所 设置 申请材料 资料
限制150内