尿崩症患者的麻醉课件.pptx
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1、 案例分析案例分析 男性 17岁 因车祸多发伤、失血性休克入院 2016-11-22 因胸主动脉假性动脉瘤合并尿崩症在全麻下行胸主动脉假性动脉瘤腔内隔绝术 术前检查患者一般情况可,较烦躁,精神状态较差,多饮,前日口服液体入量约10600ml,尿量约12430ml。 尿常规检查:渗透压渗透压:165.21mOsm/L。 尿电解质尿电解质:钾:19.73mmol/L;钠:250.85mmol/L;氯:240.04mmol/L;钙:2.52mmol/L; 血电解质测定血电解质测定:钾:4.10mmol/L;钠钠:117.66mmol/L;氯:89.42mmol/L;钙:1.78mmol/L;镁:0.
2、70mmol/L;磷:0.68mmol/L 垂体垂体MRI提示提示:垂体后叶T1高信号消失,不不除外神经垂体损伤可能除外神经垂体损伤可能,建议临床垂体激素检查,必要时头颅MRI平扫+SWI及垂体增强扫描,随诊复查病因病因:尿崩症(尿崩症(DIDI)是由于下丘脑-神经垂体病变引起的精氨加压素(AVP)又称抗利尿激素(ADH)不同程度的缺乏(中中枢性尿崩症枢性尿崩症),或由于多种病变引起肾脏对AVP的敏感性缺陷导致肾小管重吸收水的功能障碍(肾性尿崩症肾性尿崩症)的一组临床综合征中枢性原发性:原因不明,占尿崩症的30-50%继发性:头颅外伤和下丘脑-垂体手术 是CDI的常见病因,肿瘤 尿崩症可能是蝶
3、鞍上肿瘤最早的临床症状。原发性颅内肿瘤主要是咽鼓管瘤或松果体瘤,继发性肿瘤以肺癌或乳腺癌的颅内转移最常见妊娠后期和产褥期妇女 可发生轻度尿崩症,其与血液中AVP降解酶增高有关自身免疫性疾病 可引起CDI,血清中存在抗AVP细胞抗体感染性疾病 脑炎、脑膜炎、结核、梅毒等遗传性:可为X隐性遗传,常染色体显性或隐性遗传肾性遗传遗传性性 :90%的DNI患者为X连锁遗传,其中至少90%可检测出AVP受体2型(AVPR2)基因突变;其余10%的患者为常染色体遗传,其突变基因为水通道蛋白2(AQP2),其中9%为显性遗传,1%为隐性遗传继发性肾小管间质性病变肾小管间质性病变 如慢性肾盂肾炎、阻塞性尿路疾病
4、、肾小管性酸中毒、肾小管坏死、淀粉样变等。代谢性疾病代谢性疾病 如低钾血症、高钙血症等药物药物 如抗生素、抗真菌药、抗肿瘤药物、抗病毒药物等,其中碳酸锂可能因为使细胞cAMP生成障碍,干扰肾对水的重吸收而导致NDI临床表现:临床表现: 尿崩症的主要临床表现为:多尿、烦渴与多尿、烦渴与多饮,起病常较急,一般起病日期明确。多饮,起病常较急,一般起病日期明确。 24 小时尿量可多达 5l0L,最多不超过 18L,但也有报道达 40L/d者。尿比重常在尿比重常在 1.005以下以下,尿渗透胀常为尿渗透胀常为 50-200mOsm/L尿色淡如清水尿色淡如清水。部分患者症状较轻, 24 小时尿量仅为 2.
5、55L,如限制饮水,尿比重可超过 1.010,尿渗透压可超过血浆渗透压,可达 290600mOsm/L,称为部分性尿崩症。由于低渗性多尿,血浆渗透压常轻度升高,因由于低渗性多尿,血浆渗透压常轻度升高,因而兴奋口渴中枢,而兴奋口渴中枢, 患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮患者因烦渴而大量饮水,喜冷饮。如有足够的水分供应,患者一般健康可不受影响。当当病病变变累及下丘累及下丘脑脑口渴中口渴中枢时枢时,口渴感消,口渴感消失,或由于手失,或由于手术术、麻醉、麻醉、颅脑颅脑外外伤伤等原因,患等原因,患者者处处于意于意识识不不清状态清状态,如不及,如不及时补时补充大量水分,充大量水分,可出可出现严现严重失水,血重
6、失水,血浆浆渗透渗透压与压与血血清钠浓清钠浓度明度明显显升高,出升高,出现现高高钠钠血症,表血症,表现为极现为极度度软软弱、弱、发发热热、精神症、精神症状状、谵谵妄甚至死亡,多妄甚至死亡,多见见于于继发继发性性尿崩症尿崩症。当尿崩症合并腺垂体功能不全时,尿崩症症状反而会减轻,糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。实验室检查:实验室检查:1.尿量尿量 尿崩症患者尿量多可达420L/d,比重常在1.005以下,部分性尿崩症患者尿比重有时可达1.010。2.血、尿渗透压血、尿渗透压 患者血渗透压正常或稍高患者血渗透压正常或稍高(血渗透压正常值为290310mOsm/L),尿渗透压一般低于300mOsm
7、/L(尿渗透压正常值为600800mOsm/L),严重者可低于6070mOsm/L。3.血浆血浆AVP测定测定正常人血浆AVP(随意饮水)为2.37.4pmol/L(放射免疫法),禁水后可明显升高。完全性CDI患者的血浆AVP浓度测不到;部分性CDI患者则低于正常范围;NDI患者的血浆AVP水平升高或正常;精神性烦渴患者则在正常范围内或降低4.禁水禁水-加压素试验加压素试验 比较禁水前后与使用血管加压素前后的尿渗透压变化比较禁水前后与使用血管加压素前后的尿渗透压变化。 方法:禁水616小时(一般禁水8小时,使病情轻重而定)。试验前测体重、血压、血浆渗透压及尿比重,以后每小时留尿测尿量、尿比重及
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