个人健康信息表.doc
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1个人健康信息表个人健康信息表姓姓 名名性性 别别出生年月出生年月民民 族族籍籍贯贯婚姻状况婚姻状况子女状况子女状况现现受孕状况受孕状况文化程度文化程度联联系系电话电话职职 业业工作工作单单位位 ( (毕业毕业院校)院校)报报考考职职位位身份身份证证号号照照片片请请本人如本人如实详细实详细填写下列填写下列项项目目 (在每一(在每一项项后的空格中打后的空格中打“”回答回答“有有”或或“无无”,如故意,如故意隐瞒隐瞒,后果自,后果自负负) )病名病名有有无无治愈治愈时间时间病名病名有有无无治愈治愈时间时间高血高血压压病病糖尿病糖尿病冠心病冠心病甲亢甲亢风风心病心病贫贫血血先心病先心病癫痫癫痫心肌病心肌病精神病精神病支气管支气管扩张扩张神神经经官能症官能症支气管哮喘支气管哮喘吸毒史吸毒史肺气肺气肿肿急慢性肝炎急慢性肝炎消化性消化性溃疡溃疡结结核病核病肝硬化肝硬化性性传传播疾病播疾病胰腺疾病胰腺疾病恶恶性性肿肿瘤瘤急慢性急慢性肾肾炎炎手手术术史史肾肾功能不全功能不全严严重外重外伤伤史史结缔组织结缔组织病病其他其他2备备 注注受受检检者者签签字:字: 体体检检日期:日期: 年年 月月 日日
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