工伤认定申请表.doc
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1、工伤认定申请表工伤认定申请表填表日期: 年 月 日申请人申请人与受伤职工关系职工姓名性别出生日期年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位组织机构代码单位地址邮政编码单位经办人联系电话职业、工种或 工作岗位参加工作时间事故时间、地点 及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害 岗位接触职业病危害 时间受伤害经过简述 (可附页)受伤害职工(近亲属、工会组织)意 见: 填写内容属实,相关证据已全部 提交,如有虚假本人承担相应的法律 责任。申请认定工伤,并委托 同志办理工伤认定相关手续。签字年 月 日用人单位意见: 填写内容属实,相关证据已全部提 交,如有虚假本单位承担相应的法律
2、责 任。申请认定工伤,并委托 同志办理工伤认定相关手续。法定代表人签字 (公章)年 月 日(请认真阅读此表反面填表说明,按要求填写此表和提交相应材料和证据)填表说明:填表说明:1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2.申请人为用人单位的,在用人单位意见一栏加盖单位公章,法定代表人签字。3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4.诊断时间一栏,受伤或死亡的,按初诊时间填写;职业病者,按职业病确诊时间填写。5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。6.申请人提出工伤认定申请时,应当
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- 工伤 认定 申请表
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