高等学校学生及家庭情况调查表.doc
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1、填表日期 年 月 日 复旦大学学生工作部(处)制复旦大学学生家庭经济情况调查表(复旦大学学生家庭经济情况调查表(2018 版)版)院(系)院(系)1: 专业(类):专业(类): 学号学号 寝室寝室 手机手机 _姓 名性 别出生年月民 族身份证 号 码政治 面貌入学前 户 口城镇 农村生源地家庭共同居住人口数(含本人)学生本人基本情况毕业学校个人 特长详细通讯地址邮政编码联系电话(区号)家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县是 否家庭基本信息家庭类型双亲家庭 单亲家庭 父母离异 孤儿 烈属 残疾 低保家庭 建档立卡贫困户 特困供养人员 其他姓名年龄与学 生关 系工作(学习)单位职业月收入2(元
2、)健康 状况家庭共同居住成员情况影响 家庭 经济 状况 有关 信息家庭人均月收入3 (元) 。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。 家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。 其他情况: 。家庭 经济 情况 描述本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。学生本人签名: 学生家长或监护人签名: _年_月_日学生家庭所在地学生家庭所在地 乡镇(街道)民政部乡镇(街道)民政部 门、村(居)委会、门、村(居
3、)委会、 原就读高中确认签章原就读高中确认签章经办人签字: 单位名称:(加盖公章) 联系电话:_年_月_日(注:家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助,需填写本表格。家庭经济困难学生如需申请国家助学贷款、助学金等各项资助,需填写本表格。可复印。请仔细阅读各栏目1 若为大类招生的试验班学生,则在该处填写试验班名称2 月收入=基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等/12 个月3 家庭人均月收入=家庭共同居住成员月总收入/家庭人口数和注释并如实、完整填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中任何一单位核实、到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中任何一单位核实、盖章后,交给辅导员。盖章后,交给辅导员。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。如乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。 )
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