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1、- 1 -食品生产许可证申请书食品生产许可证申请书(示范文本)(示范文本)申请食品品种类别及申证单元 产品种类产品种类( (产品单元产品单元) ) 申请人名称 填写企业营业执照上的注册名称或预核准名填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称称 住 所 有营业执照的,按营业执照上住所填写;持有营业执照的,按营业执照上住所填写;持企业企业名称预先核准通知书的由企业进行承诺,按名称预先核准通知书的由企业进行承诺,按承诺承诺的住所填写的住所填写 生产场所地址 填写申请企业的实际生产场地的详细地址,填写申请企业的实际生产场地的详细地址,要注明地(州、市)要注明地(州、市) 、区、区( (县县) )、路、路
2、( (街道、社区、乡、镇街道、社区、乡、镇) )、号(村)等,即:号(村)等,即:地(州、市)地(州、市) 区(县)区(县)乡(镇)乡(镇)路(街道)路(街道) 联 系 人 刘刘(填写企业负责办理生产许可证工作人(填写企业负责办理生产许可证工作人员)员) 联系电话 固定电话和手机固定电话和手机 (企业负责办理生产许可证(企业负责办理生产许可证工作人员)工作人员)传 真 电子邮件 申请日期 年 月 日- 2 -首次申请 延续换证 变更(根据实际申请的需要在(根据实际申请的需要在打打“”“”)(格式文本,自行下载,按法律规定和后附注意事项填写)- 3 -注意事项注意事项 1. 填写要实事求是,不得
3、弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先 核准或登记注册的一致(印章复印无效)。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则 的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含 多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 2 份。 8申请生产许可证变更时,应同时填写食品生产许可证 变更申请书。 食品生产许可证申请书目录食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工
4、场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 企业主要原材料、包装材料一览表 9. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本- 4 -申请人陈述申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先核准、登记注册。附有效期内 名称预先核准通知书(或营业执照)复印件 2 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或 投资人的资格证明或身份证明复印件 2 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情 况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材
5、料各 2 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平 面图 2 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能 间布局图复印件 2 份(标尺寸、面积等主要参数)。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设 施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)2 份。7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 2 份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及 文本各 3 份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。 10.
6、 本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料 2 份(如有时) 。 11. 本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生 产的食品品种,单班生产八小时:日产量可以达到 、 月产量可以达到 、年产量可以达到 。 本申请人承诺:愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的 法律责任。 - 5 -申请人签名/盖章:年 月 日申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或 预核准名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 (应与营业执照或预核准名称、公章填写严格一致) (无公章的企业除外)食品生产许可 证 编号(许可延续申请和扩项申请时填写)生产场所地址填写申请
7、企业的实际生产场地的详细地址,要注明市 (地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村) 等 法定代表人或 负责人 (应与营业执照或 企业名称预核准通 知书一致)联系电话 (手机和固话)13 0991 电子邮箱 经济性质填写营业执照或企业名称 预核准上的经济类型营业执照编号 (如有时)营业执照上注册的 编号企业代码 (如已设立时)按组织机构代码证填写主要管理和 技术人员数人 按企业实际情况填 写生产厂房 建成时间年月日申 请 人 基 本 条 件 汇 总占地面积 米2建筑面积 米2申证单元: 按细则规定的单元名称填写申 请 生 产 食 品 情 况申证单元及 食品品种明细列出该单元涉及到的所有
8、产品标准名称,例如:饮用天然矿泉水、瓶装饮用纯净水- 6 -产品 标准 号 (列 出全 部产 品标 准 )饮用天然矿泉水:GB8537-1995 瓶装饮用纯净水:GB17323-1998执行食品安全 标准或企业标 准(列出全部检验项目) (如申请书中已附企业所执行的产品标准,无须列出该标准对应的检 验项目)年设计能力 吨年实际产量 (企业已设立时) 吨- 7 -申请人治理结构职责 身份证(明)文件号码法定代表人 姓名(职责) 个人身份证号码 负责人 姓名(职责) 个人身份证号码 投资人股权人姓名 个人身份证号码 注:本表需附治理结构图。- 8 -申请人生产加工场所有关情况申请人生产加工场所有关
9、情况序号申请人各生产场点、 工艺、工序名称该生产场点、工艺、 工序所在地该所在地有权使用 证明材料企业有多个生产场点 的应逐一填写,(如生 产场点 A、生产场点 B 等)按企业申报产品的具 体工艺流程的顺序来填 写填写生产场点地名或 车间名称房产证、土地证、 租赁合同、乡镇及以上 政府开具的土地使用权 证明等注:1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。- 9 -申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期
10、,购置资产证明或租用证明- 10 -123对照该产 品实施细 则规定的 要求,填 写企业实 际具备的 生产设备。 按生产工 艺流程填 写。指设 备铭 牌、 说明 书中 标明 的规 格型 号 按企 业实 际所 配备 的生 产设 备的 数量 填写111指设备实 际使用的 场所或工 序,如配 料车间等具体生产 车间具体生产 车间具体生产 车间对国产 设备, 填写生 产企业 的全称; 对进口 设备, 可只填 写国家 名称; 对自行 设计、 制造的 设备、 填写自 制 有限公 司中国自制按设 备铭 牌、 合格 证、 或说 明书 中主 要的 生产 日期 填写年 月 日年 月 日年 月 日指设备的 完好程度
11、, 一般分为 完好、待 修和报废 三种,按 照设备的 实际状态 填写完好完好完好1、按设备台帐 中设备购进日 期填写;自制 设备按设备档 案中竣工使用 日期填写 2、附购买发票、 收据、设备生 产企业出具的 证明材料(如 无上述证明, 企业需上交自 我承诺)年月日 (有权使用证 明材料以附件 形式附在该页 后面)年月日 (有权使用证 明材料以附件 形式附在该页 后面)年月日 (有权使用证 明材料以附件 形式附在该页 后面)- 11 -申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表类 别序 号名 称型号 规格精度 等级数 量检定有效截止期使用 场所生产厂 及国别
12、生产 日期自行购置的仪器、设备1按与申报产品单元相关的采购、过程和出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写电导仪按检测仪器、设备铭牌或说明书标明的规格型号填写按检测仪器、设备所具备的精度等级填写按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写1以仪器检定证书上的有效期为准(没有检定证书的填写设备的出厂检验合格日期)年 月 日按检测仪器、设备的实际使用场所填写,如在生产线或实验室使用检验室对国产设备,填写生产企业的全称;对进口设备,可只填写国家名称中国按设备铭 牌、合格 证、或说 明书中的 生产日期 填写年 月 日以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写- 12 -委托检验的(同时附委托合同
13、)仪器、设备委托检验提供地(州、市)质监局审核意见- 13 -申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化程度、 专业负责领域 工序如实填写(应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、关键岗位操作人员)如实填写如实填写如实填写一般应填写担任的行政职务,如总经理、总工程师、车间主任、检验室主任(主管)等一般按工程技术人员职称资格证书填写如实填写一般按其所在的部门或者岗位填写123严李许*男女男543038总经理副总经理技术员高级经济师高级工程师助理工程师本科本科专科管理岗位管理岗位管理岗位- 14 -15企业
14、原材料、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量 (单位)执行标准 代号生产厂、国别 及生产许可证编号 1234自来水PC 饮用水桶聪明盖二氧化氯消 毒剂18.9L55.50. 1m -PE2%90000 吨12000 只12000 只1500kgGB5749-1985QB2460-1999Q/AA11-2008HG/T2777- 1996城市生活饮用水管 所(中国)塑料制品有限公司 (中国)塑料制品科技有限 公司(中国)科技环保有限公司注:如原材料为纳入生产许可证管理的产品,应当使用获证企业的产品,并在表中列明 原材料提供企业的生产许可证编号。16申请人各项质量安全管理制度清单及其文本申请人
15、各项质量安全管理制度清单及其文本序号序号质量安全管理制度质量安全管理制度相应文本编号相应文本编号1企业组织机构图根据企业实际编号填 写2质量安全目标3质量岗位职责4生产和质量工作人员资格能力规定5人员培训管理制度(企业员工培训档案)6生产设备管理制度7文件管理制度8生产场所卫生管理制度9产品标识管理制度10采购管理制度11仓库管理制度12过程检验管理制度13关键质量控制点管理制度14食品添加剂使用管理制度15化验室管理制度16检测设备管理制度17设备清洗消毒管理制度18纠正预防措施制度19从业人员卫生管理制度20设备维护保修管理制度21出厂检验管理制度22从业人员健康检查管理制度23不合格品管理制度24食品召回管理制度25食品安全事故处置方案26原辅材料进货查验记录制度27从业人员健康档案制度28产品贮存管理制度29生产过程安全管理制度(应包含考核内容)以上仅供参考
限制150内