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1、精选优质文档-倾情为你奉上危重新生儿液体疗法复旦大学儿科医院新生儿科 邵肖梅体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题,许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍,因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段,也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境,需要一个过渡和适应的过程,因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素1胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期,体内95由水组成,主要分布在细胞外液,随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积,细胞内液逐渐增多,而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比,早产儿处
2、于体液总量过多和细胞外液扩张的状态,胎龄越小,体液所占体重的比例越高,增多的部分主要是细胞外液(表-1)。表-1 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化胎 龄 组 成 足月生后14周 24 28 32 36 40液体总量 (%) 86 84 82 80 78 74细胞外液 (%) 59 56 52 48 44 41细胞内液 (%) 27 28 30 32 34 33钠(mmol/kg) 99 91 85 80 77 73钾(mmol/kg) 40 41 40 41 41 42氯(mmol/kg) 70 67 62 56 51 48由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态,生后需要经历体液收缩(主
3、要是细胞外液) 和排出过多的电解质 (主要是Na+) 的过程,因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降,但无任何脱水和低钠血症的临床证据,称之为生理性体重下降。胎龄越小,细胞外液越多,生理性体重下降也就越明显,持续时间也越长(表-2) 。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映,若此期间补液过多,PDA、IVH、BPD发病率增高。2 不显性失水不显性失水(IWL)是影响体液平衡的重要因素之一,包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水,但不包括出汗。IWL量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率: 新生儿成熟度:越早产的婴儿IWL量越大。出生后随着日龄的增长,
4、皮肤角化层迅速成熟,至第一周末IWL可明显减少。 呼吸率:任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWL。 体温每升高1oC,代谢率增加10,IWL增加1030。 提高大气或吸入气的湿度,可减少IWL30。 啼哭和活动时IWL可增加3070。 光疗或远红外辐射热下,由于环境温度升高,IWL可增加50150,这对VLBW儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上,则可使IWL减少3050。表-2 摄入 适当液体时的生理性体重丢失丢失体重 总体重丢失(%) 持续时间(天)2500 3 5 2 33肾脏对水和电解质的调节胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。在宫内由于肾血管阻力
5、高和体循环压力低,肾血流量和GFR很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高,GFR也迅速增高。然而这种变化在胎龄 34周的早产儿较为缓慢,甚至缺如。所以胎龄 每天170ml/kg)、过急( 每小时10ml/kg) 时,就不能更好地使尿液稀释,而使发生PDA的危险性增加。足月儿肾脏能够有效地重吸收钠以供生长所需,而早产儿钠为负平衡,胎龄越小,负平衡越大,持续时间也越长。早产儿肾脏保留钠的能力要到34周孕龄时才达正常,因此对胎龄很小的早产儿每天钠的需要量应当增加。但是,当给予超负荷的钠盐时,早产儿特别是有肾脏灌流受损时由于GFR低,不能迅速增加尿钠的排泄,故临床上早产儿既易低钠,又易引起高钠
6、,应该严密监测。由于VLBW儿GFR低和远曲小管对醛固酮不敏感,以及VLBW儿常有酸中毒和负氮平衡,因此在生后头2天内易发生高钾血症。随着日龄的增长,肾脏的排钾功能逐渐改善。4 内分泌对水和电解质平衡的影响新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同,当体内缺水时尿溶质可浓缩到700mOsm/L,说明抗利尿激素(ADH) 在新生儿期能起作用。足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常,说明醛固酮在新生儿期也有功能,但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征(SIADH),可有尿少、水潴留和严重的低钠血症,血渗透压降低和尿渗透压升高是其特征。此
7、时必须严格限制入液量(每天3050ml/kg),钠盐只需维持生理需要量(每天23mmol/kg)。增加钠盐摄入反可导致细胞外液进一步增多而使病情加重。 在胎儿早期,心脏就可产生心钠素(ANF),并在妊娠后期超过母亲水平。出生后新生儿ANF继续升高,于4872小时达到高峰,而此时正值新生儿出生后的利尿和利钠高峰,因此可能ANF在新生儿细胞外液的容量变化中起重要作用。二液体疗法1 正常新生儿维持液需要量维持液是指补充正常情况下体液的丢失量和生长所需量。体液通过三个途径从体内丢失:经皮肤和肺的IWL;经肾脏的丢失;和经胃肠道的丢失。对于一个基础情况下的足月新生儿,IWL大约为每天20ml/kg;尿量
8、取决于水的摄入量、肾脏的浓缩功能和需经肾脏排泄的溶质负荷,生后第一周的肾脏溶质负荷为每天1015mOsm/kg,若要维持尿渗透压在300mOsm/L,则需尿量每天2550ml/kg;大便中水的丢失约为每天510ml/kg;若体重增长按每天1020g/kg计算,生长所需的水大约为每天10ml/kg。在生后第一周,粪便中丢失的水很少,生长也还未开始,甚至在生理性体重减轻时,允许负水平衡每天10ml/kg。因此对足月新生儿生后头几天所需的维持量约为每天60ml/kg (IWL 20ml/kg + 尿量50ml/kg负水平衡10ml/kg)。随着日龄增长和开始肠道喂养,肾溶质负荷和粪便中丢失增加,以及
9、生长发育所需水,至生后第2周,足月儿维持液需要量应增加至每天120150ml/kg。早产儿维持液需要量较大,因为早产儿的IWL较高,且随出生体重或胎龄的减少而增高,因此生后第1天小早产儿大约需要维持液为每天80ml/kg (IWL 60ml/kg + 尿40ml/kg负水平衡20ml/kg),生后第23周应增加至每天150ml/kg。对1000g的ELBW儿由于IWL极高,维持液的需要量可能更高。新生儿第1天尿少,电解质丢失不多,补液中可不加电解质,以后钠和钾的需要量各为每天23mmol/kg,氯为每天24mmol/kg。体重 1500g 的早产儿在生后第2和3周尿钠排泄高,需增加钠的摄入量至
10、每天35mmol/kg。上述的维持液需要量仅仅是理论上的估计,适用于适中温度和相对湿度3050环境下的正常新生儿。许多因素都可影响维持液的估计,如远红外下需水量应增加每天4560ml/kg,光疗下需水量应增加每天20ml/kg (未覆盖塑料薄膜时);而在机械通气时吸入充分湿化的气体应减少需水量每天10ml/kg等。当存在肾功能衰竭、心力衰竭、PDA时也必须限制入液量。2几种特殊情况下的新生儿的液体疗法(1)超低体重儿:出生体重1000g 的ELBW儿的补液是一个十分棘手的问题。因为这些婴儿有较大的体表面积和皮肤屏障功能不全,经皮肤的IWL较多,特别是这些患儿常处于远红外辐射热下或光疗下,IWL
11、可能超过每天200ml/kg,因此ELBW尤其是胎龄 27周、体重150mmol/L)、高血糖、高血钾(6mmol/L) 和失水为特征的高渗综合征。高钠、高糖和高渗透压均可导致中枢神经系统损害,因此应尽量减少IWL丢失。第1天补液量从每天100105ml/kg开始,不需补充电解质;出生后24天补液量逐渐增加,最高可达每天180ml/kg,钠的需要量为每天23mmol/kg,偶而可高达每天46mmol/kg,钾的需要量为每天13mmol/kg;出生后47天,随着皮肤角质层成熟,IWL下降,液体量可减少1020,以不超过每天150ml/kg为宜,允许生理性体重下降多达出生体重的20。对此体重组的新
12、生儿葡萄糖输注速率应1周每天100120ml/kg。利尿开始之前不需补充电解质,利尿开始之后应补充钠盐每天23mmol/kg,钾盐每天12mmol/kg。(3)围产期窒息:围产期缺氧的新生儿常有脑和肾脏的损害,常伴SIADH和/ 或急性肾功能衰竭,这二种情况都可引起尿少而临床上难以区分,因此对有围产期窒息的新生儿在生后头2天应限制液体摄入量(IWL量尿量20ml/kg 负水平衡),至生后第3天,若尿量正常,液体量可恢复至正常水平。急性肾衰的少尿期,除非血K+ 3.5mmol/L,否则不予补钾;多尿期可伴有大量Na+和其他电解质的丢失,必须及时进行补充。SIADH的诊断标准为:血Na+ 130
13、mmol/L,血渗透压95mmol/L 和血K+正常。钠的补充应调节在维持血Na+130135mmol/L的范围。对长期利尿 治疗所引起的钙和磷的丢失也必需被补充。(6)低钠血症和高钠血症:钠平衡障碍是新生儿时期最常见的电解质紊乱,无论是低钠血症(血Na+ 150mmol /L),处理不当可引起CNS的永久性损害。出生时的低钠血症往往是母亲血钠水平的反映,系分娩时母亲用过大量的低盐溶液或长期滥用利尿剂所致。早产儿由于肾脏对钠的重吸收功能不成熟,也易引起低钠血症。突然起病的低钠血症常常是稀释性的,病史中应注意有无补液过多或引起SIADH的诱因。钠的额外丢失也可通过胃肠道而发生。新生儿期高钠血症最
14、常见的原因是由于水摄入不足所致,特别是胎龄 28周的ELBW 儿有大量经皮肤和呼吸道的IWL。高钠血症也可偶见于喂以稀释不当的口服补液盐或配方乳以及NaHCO3供给过多时。近年来对母乳喂养时的高钠血症已屡见报导,主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+浓度过高所致。正常情况下随着从初乳向成熟乳的过渡,母乳中Na+从 65 4mmol/L逐渐下降至7 2 mmol/L,若在分娩后过多干扰母婴可引起母亲乳汁分泌减少和成熟延迟,从而导致婴儿脱水和高钠血症。钠平衡障碍最严重的后果是累及CNS,取决于血Na+变化的速度、严重程度和持续时间。急性低钠血症(血Na+ 160mmol/L) 可致颅内出血。但是慢
15、性钠平衡障碍可由于CNS的渗透调节机制而维持细胞内水含量不变,因此在慢性钠平衡障碍时纠正速度不宜过快(不得少于4872h),若慢性低钠血症纠正过快( 每天上升速度每天12mmol/L ) 可发生渗透性脱髓鞘综合征;慢性高钠血症纠正过快(每天下降速度每天1015mmol/L,或每小时下降速度 0.6mmol/L) 可引起脑水肿。综上所述,新生儿液体疗法在不同胎龄、不同体重、不同日龄、不同疾病、及同一疾病的不同阶段都不相同,因此必须根据具体情况制定补液方案。补液的目的在于: 维持血Na+ 135145mmol/L; 维持尿量 每小时1ml/kg,尿比重 1.012; 维持体重在生理性下降的范围之内(515),然后在营养摄入足够的情况下每天体重增加2535g。液体疗法期间,要定期记录出入量,监测内容包括体重、尿量、尿比重、血糖、尿糖、血pH和电解质等。若尿量每小时4ml/kg,应限制液体摄入量,以免补液过多,若血Na+ 150mmol/L,则提示入液量不足或补钠量过多,均应重新设计补液方案。专心-专注-专业
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