出院小结书写情况检查(共2页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上出院小结书写情况检查、反馈、评价为加强出院患者健康教育,保证我院医师为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见,2015年6月12日医务科对我院的出院小结书写情况进行了抽查。一、检查方法从病案室随机调取全院各个科室出院病历,从中随机抽取48份,查看其出院小结书写情况。具体检查项目为:出院小结记录主要内容记录完整、出院小结与住院病历记录内容保持一致、出院小结有责任医师签名、相关医务人员主动告知出院记录中主要内容、出院小结交代复查时间五格方面。二、检查结果1.抽查48份病历中,大部分出院小结书写规范,仅有1例书写较差,不符合规范(规范率为97.9%),表现在出院小结主要
2、内容记录不完整,遗漏主要诊疗经过(详见附某骨科医师的出院记录)。2.其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间,仅有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样,而无明确复查时间。3.1份病历中复查时间记录为“每周一次,共8次,每月一次,共6次,三月一次,共4次”,表述不明确,容易引起歧义。三、原因分析1.对出院小结书写规范认识不够、责任心不足。2.部分医师综合素质有待提高,尤其是医疗专业术语的掌握不足。3.科主任及上级医师松于管理,不能起到很好的指导、监督作用。四、整改措施1.加强病历书写规范学习及培训,提高我院医师的综合诊疗水平。2.加强科主任及上级医师指导、管理,对于不规范出院小结,督促其及时修改。3.加强职能部门监督、管理,对于病历书写不认真且屡教不改者,给于其一定经济处罚。医务科2015.6.12摘要: 出院小结也称出院记录或出院总结,是指病人出院时经治医师对其住院期间的诊疗经过,病情变化及其转归等全过程进行的简要局面总结。出院小结主要供随访或复诊时医务人员查阅参考。其书写内容除一般登记项目(患者一般身份概况、入院日期、出院日期及住院日数等)外,主要包括以下项目:专心-专注-专业
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