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1、附件附件 1 120162016 年广东省三级甲等医院专项监督自查表年广东省三级甲等医院专项监督自查表名称:名称: 自查时间:自查时间: 年年 月月 日日0医疗机构注册登记的基本情况医疗机构注册登记的基本情况医疗机构名称:第二名称:法人代表:联系人:联系电话:医疗机构地址:邮编:主管单位:登记号(医疗机构代码): 组织机构代码:床位数:牙椅数:职工总数:执业医师人数:执业护士人数:药学人员数:临床技师人数:11 机构与人员管理机构与人员管理1.11.1机构执业资质机构执业资质(提供医疗机构执业许可证正副本复印件)1.1.1 持有效医疗机构执业许可证。有无1.1.2 医疗机构名称、法人或负责人、
2、执业地点与核准登记的一致。是否1.1.3 医疗机构的牌匾、印章、病历、报告单、制剂标签等与核准登记的医疗机构名称一致。是否 1.1.4 按期办理医疗机构执业许可证校验。有无 1.1.5 按规定将医疗机构执业许可证 、诊疗科目、诊疗时间和主要医疗服务项目收费标准悬挂于明显处。有无1.1.6 存在承包、出租或承租医疗机构科室或房屋给非本医疗机。有无1.1.7 伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证。有无1.21.2 特殊许可特殊许可1.2.1 开展母婴保健技术服务。有无1.2.1.1 持有效的母婴保健技术服务执业许可证开展母婴保健技术服务。是否 1.2.1.2 从事本法规定的遗传病诊断、产
3、前诊断的人员,必须经过省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的考核,并取得相应的合格证书。有无1.2.2 器官移植。有无1.2.2.1 向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请办理人体器官移植诊疗科目登记。有无1.2.2.2 经省卫生厅备案同意后为外籍、港澳台人士开展器官移植。是否21.2.3 开展人类辅助生殖。有无;夫精人工授精技术供精人工授精技术体外授精/胚胎移植及其衍生技术1.2.3.1 持省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门的批准证书。有无1.2.4 刊登医疗广告。有无 1.2.4.1 取得医疗广告证明 。有无 1.2.4.2 篡改医疗广告审查证明内容发布医疗广告的。是否
4、1.2.4.3 未取得医疗广告审查证明或伪造医疗广告审查证明,擅自发布医疗广告或利用新闻形式、医疗资讯服务类专题节栏目发布或变相发布医疗广告的。有无 1.2.5 临床基因扩增检验技术 有无1.31.3 制度落实制度落实1.3.1 发生医疗事故 有无以下哪种情形( )1、医疗机构负轻微责任的;2、医疗机构负次要责任的;3、医疗机构负主要责任的;4、医疗机构负完全责任的。发生重大医疗过失行为或医疗事故不按规定向卫生行政部门报告 。有无1.3.2 未经卫生行政部门备案,擅自组织义诊(普查)活动。有无 1.3.3 按规定组织卫生人员进行定期业务培训和医师定期考核。有无 1.3.4 未按规定配置和使用大
5、型医用设备。有无31.3.5 按规定购买、保管和使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品和生物制品的。有无1.41.4 诊疗科目设置诊疗科目设置1.4.1 未经备案,开展第二、三类医疗技术临床应用的。 有无 开展的第二、三类医疗技术有 : 1.4.2 诊疗科目核定登记到二级诊疗科目。是否 1.4.3 按照登记的科目范围开展诊疗活动。是否 1.4.4 科室命名规范。是否1.51.5 人员执业资质人员执业资质1.5.1 挂胸卡上岗。有无 1.5.2 未取得母婴保健技术考核合格证医务人员开展母婴保健技术服务。是否1.5.3 医学美容人员资格。有无 1.5.4 使用未取得麻醉药品和第一类精神药
6、品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方。有无1.5.5 医师未经所在医疗机构批准,擅自外出会诊。有无4附表:卫生技术人员资质核查情况表附表:卫生技术人员资质核查情况表 机构名称: 分 类人 数执业情况自查情况本院医师外籍医师实 习 生研 究 生进 修 生护 士药剂人员医技人员1.61.6 病历抽查情况病历抽查情况1.6.1 使用手写病历1.6.2 使用打印病历1.6.2.1 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。有无1.6.2.2 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。有无51.6.2.3 实习医务人员、试用期医务人员书写的病
7、历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。有无1.6.2.4 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。有无1.6.3 使用电子病历1.6.3.1 为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限。有无1.6.3.2 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统显示医务人员电子签名。有无1.6.3.3 电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。有无1.6.4 建立处方点评制度,开展处方点评工作。有无2 2 临床用血临床用血2.12.1 本底资料本底资料2.1.1 专门输血委员会 。有无2.1.2 独立输血科(血库):有
8、无 面积 m22.1.3 输血科(血库)负责人 ,电话 2.1.4 输血科(血库)负责人 ,电话 其中输血科(血库)专职人员 人,副高以上职称 1 人; 主管 7 人;初级 人2.1.5 自 2000 年以来,因输血引发的医疗纠纷。有无,共( )起,其中,乙肝( )起,丙肝( )起,梅毒( )6起,艾滋病毒感染( )起2.1.6 开展输血相关研究及获奖情况: 2.22.2 血库血库( (输血科输血科) )2.2.1 至少应具备的制度及操作规程2.2.1.1 有临床输血管理委员会,并已开展临床用血的规范管理和技术指导,开展临床合理用血、科学用血的教育与培训(查看相关记录)。是否2.2.1.2 二
9、级以上医疗机构设置有独立输血科(血库),并已开展临床用血的计划申报,储存血液及用血制度执行情况的检查,参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研工作(查看相关记录)。是否2.2.1.3 有临床安全用血管理制度。是否2.2.1.4 有血液接收、发放制度。是否2.2.1.5 有交叉配血操作规程。是否2.2.1.6 有溶解冰冻血浆操作规程。是否2.2.2 血液来源2.2.2.1 来自指定血站。是否2.2.2.2 无自采自供血液现象(符合自采自供情况除外)。是否72.2.2.3 临床用血量与血站供血量一致。是否2.2.2.4 无跨区域取血(经有关部门批准除外)。是否2.2.2.5 无采集脐血、无使用脐带血治疗
10、患者。是否2.2.3 血液储存与发放2.2.3.1 血液入库前验收记录(运输条件、物理外观、血袋封闭及包装情况、血站名称及其许可证号、献血者条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号/条形码、储存条件)清楚、完整。是否2.2.3.2 血液入库和出库记录(献血者条形码、血型、血液品种、容量、采血或制备日期、有效期、血袋编号/条形码;患者姓名、性别、病案号、床号、血型、发血者签名、领血者签名)清楚、完整(现场抽查)。是否2.2.3.3 发血前对血液外观进行检查,无发现血袋漏血,或明显凝块,或血浆中有明显气泡,或血浆和红细胞层界面不清或出现溶血、血浆呈乳
11、糜状或暗灰色等情况者。是否2.2.3.4 储血设施的温度自动控制和报警装置运行正常。是否2.2.3.5 储血冰箱温度有监控,按规定每天 4 次且记录完整。是否 2.2.3.6 储血冰箱内血液按不同品种、血型、规格存放,并有标识,无其他物品。是否2.2.3.7 血袋包装符合要求,标识项目齐全。是否82.2.3.8 血袋内血液无凝块、溶血、黄疸、气泡及重度糜烂。是否2.2.3.9 储血冰箱每周按规定消毒 1 次并有原始记录。是否2.2.3.10 储血冰箱内空气培养(无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落小于 8cfu/10min 或 200cfu/m3)按规定每月1 次,并有原始监测合格报告。
12、是否2.2.3.11 有专用溶解冰冻血浆的 37恒温水浴箱。是否2.2.3.12 血液发出后受血者和供血者的血样保存于 2-6冰箱至少 7 天。是否2.2.4 紧急采血情况2.2.4.1 自行采血情况(若有,请标明紧急用血例数、总采血量)。是否具体情况:无 2.2.4.2 若有临时采集血液,在采集后 10 天内已向当地县级以上卫生行政部门报告。是否 2.2.4.3 对血液进行血比重、血型、抗-HIV、抗-HCV、梅毒、HbsAg、ALT、Hb 等检测。是否2.2.4.4 使用的采血器材符合相关要求。是否2.2.4.5 采血相关记录及标本按规定保存。是否2.2.4.6 无发生 HIV、HCV 感
13、染或其他血源性感染事件。是否2.32.3 合理用血合理用血临床用血符合输血适应症(Hb100g/L、HCT30%、失血量600ml。抽查有输血的病历若干份核查。是否 92.42.4 其他规定执行情况其他规定执行情况2.4.1 输血申请2.4.1.1 输血前已由经治医师填写临床用血申请单。是否2.4.1.2 输血前,已向患者或家属告知输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属同意并在输血治疗同意书上签字(抽查病历)。是否2.4.2 交叉配血2.4.2.1 接收配血标本时已核对交叉配血单和样本标签相关内容,确认无误后才接收。是否2.4.2.2 配血前,按常规检查患者 Rh(D)血
14、型并记录(现场抽查。是否2.4.2.3 输血前按规定进行交叉配血,配血原始记录完整、清楚,并按规定保存(现场抽查)。是否2.4.2.4 交叉配血方法 微柱凝胶法 2.4.3 其他情况2.4.3.1 成分输血比例二级医院大于 50%,三级医院大于 70%。是否2.4.3.2 一次用血、备血量超 2000ml 者按规定履行报批手续(急诊用血事后补办)。是否2.4.3.3 据实将输血情况详细记入病历。是否2.4.3.4 按规定记录输血不良反应,填写输血不良反应回报单。是否102.4.3.5 按规定进行输血后疗效评估并记录。是否2.4.3.6 输血完毕后,将血袋送回输血科(血库)保存至少 1 天。是否
15、2.4.3.7 无因输血引起的医疗纠纷。是否3 3 放射诊疗卫生放射诊疗卫生3.13.1 基本情况基本情况放射工作人员数 : 类型:(一)放射治疗: 人 (二)核医学: 人 (三)介入放射学: 人 (四)X 射线影像诊断: 人 3.23.2 制度建立情况制度建立情况3.2.1 质量控制与安全防护管理制度。有无 3.2.2 放射事件调查与报告制度。有无 3.2.3 质量控制与安全防护专(兼)职管理人员。有无3.2.4 放射事件应急救援预案。有无 3.2.5 档案管理制度113.2.5.1 职业健康档案。有无3.2.5.2 个人剂量监测档案。有无3.33.3 建设项目卫生审查情况建设项目卫生审查情
16、况应做项目数/名称实做项目数/名称批文号预评价审核设计审查竣工验收3.43.4 大型医用设备配置许可情况大型医用设备配置许可情况设备数/名称未获许可设备数/名称 12名 称数 量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证正电子发射型电子计算机断层扫描仪( PET、PET-CT ) 是( ) 否( )是( ) 否( )伽马射线立体定位治疗系统( 伽马刀 )是( ) 否( )是( ) 否( )电子回旋加速治疗系统( )是( ) 否( )是( ) 否( )质子治疗系统( )是( ) 否( )是( ) 否( )500 万元以上医用设备( )是( ) 否( )是( ) 否( )甲 类是( ) 否(
17、 )是( ) 否( )X 线电子计算机断层扫描装置( CT )是( ) 否( )是( ) 否( )核磁共振成像仪( MRI )是( ) 否( )是( ) 否( )800mA 以上 X 光机( )是( ) 否( )是( ) 否( )单光子发射型电子计算机断层扫描仪( SPECT )是( ) 否( )是( ) 否( )电子直线加速器( 医用电子直线加速器 )是( ) 否( )是( ) 否( )乙 类是( ) 否( )是( ) 否( )133.43.4 放射诊疗许可情况放射诊疗许可情况 放射诊疗许可证号: 许可范围:超范围开展项目:3.53.5 放射工作人员管理情况放射工作人员管理情况3.5.1 持
18、有放射工作人员证数 人员资质 3.5.2 年在岗人员放射防护培训:应培训人数 实培训人数 3.5.3 年职业健康监护:上岗前/在岗/离岗 应查体人数 / / 上岗前/在岗/离岗 实查体人数 / / 检出疑似放射病病人数 3.5.4 年个人剂量监测:应监测人数 实监测人数 个人剂量20mSv 人数 3.63.6 防护用品及设施配备情况防护用品及设施配备情况 3.6.1 工作场所(警告标志、工作指示灯、安全联锁系统等设备是否完好): 3.6.2 现场操作人员数/无戴剂量章人数 : 3.6.3 工作人员防护用品: 3.6.4 受检者个人防护用品: 144.4. 传染病防治工作传染病防治工作4.14.
19、1 组织机构及制度组织机构及制度4.1.1 建立传染病防治工作领导小组。是否4.1.2 制订传染病防治相关规章制度。是否4.24.2 传染病疫情报告管理工作传染病疫情报告管理工作4.2.1 传染病疫情报告制度。是否4.2.2 负责传染病疫情报告管理部门: 4.2.3 专人负责疫情报告。是否4.2.4 疫情报告方式 网络直报 报告卡 电话 传真 其他4.2.5 对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训。是否4.2.6 诊治传染病有关科室:检查下述登记卡册:门诊日志住院登记簿传染病疫情登记簿报告卡4.2.7 门诊日志与住院病人登记本登记项目齐全。是否4.2.8 传染病疫情登记本登记项目填写齐全。
20、是否4.2.9 传染病疫情报告卡填写符合要求。是否154.2.10 检查门诊日志、住院登记簿、检验室报告记录,查找传染病病人或疑似病人 例,传染病疫情登记本登记 例,并与传染病报告网络核对4.2.10.1 漏报传染病病人 例、疑似病人 例4.2.10.2 缓报传染病病人 例、疑似病人 例4.2.10.3 瞒、谎报传染病病人 例、疑似病人 例4.34.3 医院感染控制与消毒管理制度医院感染控制与消毒管理制度4.3.1 设医院感染管理部门。是否或专人负责医院感染控制工作。是否4.3.2 制订医院感染控制、消毒隔离等相关制度。是否4.3.3 是否开展传染病预检分诊工作。是否4.3.4 二级以上医院是
21、否设置感染性疾病科。是否4.3.5 是否建立医院感染流行、暴发报告制度。是否4.3.6 是否建立消毒产品进货验收制度。是否 进货验收责任科室是: 4.3.7 是否按规定开展消毒监测工作。是否 组织开展消毒监测责任科室是: 4.3.8 医院开展的消毒监测项目:1 空气,2 物体表面,3 医务人员手,4 紫外线灯,5 使用中消毒液,6 无菌164.44.4 消毒隔离制度落实情况消毒隔离制度落实情况4.4.1 检查现场使用的消毒剂 种,有卫生许可证的有 种,有卫生许可批件/卫生安全评价报告的有 种,说明书与卫生许可批件/卫生安全评价报告相符的有 种。4.4.2 现场检查使用的消毒器械 种,有卫生许可
22、证的有 种,有卫生许可批件/卫生安全评价报告的有 种,说明书与卫生许可批件/卫生安全评价报告相符的有 种。4.4.3 检查诊疗科室 间,空气消毒有记录的有 间;有流动洗手设施的有 间;有手消毒剂的有 间。4.4.4 隔离门诊与普通门诊分开。是否三区清晰无交叉。是否肠道门诊未发现诊治其他病人。是否4.4.5 中心供应室周围环境整洁。是否;三区清晰无交叉。是否;清洁物品与污染物品,消毒与未消毒物品严格分开贮放,有明显标志。是否;物品回收与发放的车辆和路线严格分开。是否;消毒灭菌器械按规定进行监测且记录完整。是否;物品发放流向清晰。是否。174.4.6 血液透析室周围环境整洁。是否;三区清晰无交叉。
23、是否;设有 HBV、HCV 阳性患者专室 。是否;每月有对入、出透析器的透析液进行监测并有记录。是否;4.4.7 内镜清洗消毒:4.4.7.1 内镜诊疗项目开展情况:名 称开 展 情 况数 量使用地点消毒灭菌方法病人数量(上月)胃镜肠镜结肠镜直肠镜气管镜支气管镜喉镜腹腔镜18关节镜膀胱镜宫腔镜脑腔镜输尿管镜椎间盘镜其它4.4.7.2 清洗消毒基本设施4.4.7.2.1 清洗消毒基本设备:专用流水清洗消毒槽或专用消毒机有无 、负压吸引器有 无、超声波清洗器有无、高压水枪有无、干燥设备有无、计时器有无、刷子有无、纱布有无、棉棒有无。4.4.7.2.2 药物器械情况类 别名 称生产单位卫生许可证号批
24、准文号多酶洗剂消毒剂19专用消毒机4.4.7.2.3 个人防护用品:工作服有无、防渗透围裙有无、口罩有无、帽子有无、手套有无。4.4.7.3 内镜清洗消毒管理4.4.7.3.1 医院建立内镜清洗消毒规程。有无4.4.7.3.2 分别单独设置内镜诊疗室和清洗消毒室是 否;诊疗室有诊疗床、吸引器、治疗车净使用 是否;面积大于 20m2是否。4.4.7.3.3 从事内镜相关人员培训。有无4.4.7.4.4 内镜清洗消毒建立登记本有无,登记内容有就诊病人姓名有无、使用内镜编号有无、清洗时间有无、消毒时间有无、操作人员签名有无。4.4.7.3.5 检查内镜 5 个使用日期,使用的消毒剂浓度每天有监测并有
25、记录。有 无4.4.7.3.6 每季度有对消毒级内镜进行监测并有记录有无;年度合格率为( ) ;每月有对灭菌进行监测并有记录有无,年度合格率为( ) 。4.4.8 医院污水处理4.4.8.1 有无集中式污水处理池。有无204.4.8.2 有无消毒处理设施并正常工作。有无4.4.8.3 有无按要求进行监测。有无4.54.5 医院感染管理医院感染管理4.5.1 医院感染病例报告方式是:人工 网络;4.5.2 有无医院感染病例报告卡。有无4.5.3 有无开展医院感染漏报调查。有无4.5.4 有无开展医院感染病原菌耐药性分析。有无4.5.5 上年度医院感染发病率为 %;漏报率为 %; 4.64.6 实
26、验室生物安全防护实验室生物安全防护4.6.1 有无实验室资质证明。有无4.6.2 设立实验室负责人。是否4.6.3 指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。是否4.6.4 制定了实验室操作安全规程 是否4.6.5 实验室安全防护级别和数量: 一级 个 二级 个 三级 个 四级 个4.6.6 实验活动是否与生物安全防护级别相适应。是 否 214.6.7 有实验室与操作适应的防护设备。是 否4.6.8 对有关人员进行的生物安全知识培训。是 否4.6.9 实验结束后将菌(毒)种和样本就地销毁或者送交保藏机构保管的记录。 有无4.74.7 医疗废物管理医疗废物管理4.7.1 制定废物管理相
27、关制度。有无4.7.2 设置负责医疗废物管理部门和专(兼)职人员。有无4.7.3 对有关人员进行相关法律及专业知识培训。有无4.7.4 医疗废物包装物、容器4.7.4.1 是否符合标准。是否4.7.4.2 是否有明显的警示标识和警示说明(中文标签) 。是否4.7.4.3 是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器。是否4.7.5 医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明。是否4.7.6 医疗废物运送工具是否符合要求。是否4.7.7 医疗废物暂存间的设施、设备是否符合要求。是否4.7.8 医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装。是否224.7.9 医疗废物暂存时间是否超过 2 天。是否4.7.10 运送工具、暂存间是否及时或定期清洁消毒。是否4.7.11 医疗废物登记资料。有无若有,登记内容是否有以下项目医疗废物的来源 种类 重量(数量) 交接时间 处置方法 最终去向 经办人签名4.7.12 医疗废物是否交废物处理中心处理。是否危险废物转移联单。有无4.7.13 一次性使用的医疗器械4.7.13.1 是否销毁。是否4.7.13.2 有无再次使用。有无4.7.14 高危险性废物是否进行消毒处理。是否
限制150内