剧毒化学品从业单位备案登记表.doc
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1、 剧毒化学品从业单位备案登记表剧毒化学品从业单位备案登记表 备 案 公 安 机 关 : 备 案 登 记 日 期 : 年 月 日从 业 单 位 名 称地 址法 定 代 表 人电 话 与 手 机安 保 负 责 人电 话 与 手 机工 商 营 业 执 照安 全 评 价 单 位安 监 备 案 号 码安 评 有 效 期 限使 用 剧 毒 物 品品 名年使用量使用原因使 用 操 作 人 员岗 位 数实 际 操 作 人 员人 数其 中 持 证 人 数使用部位安保设施仓库面积M2仓 库 位 置保 管 人 数储存仓库安保设施备 注从 业 单 位 名 称地 址法 定 代 表 人电 话 与 手 机安 保 负 责 人
2、电 话 与 手 机工 商 营 业 执 照安 全 评 价 单 位安 监 备 案 号 码安 评 有 效 期 限使 用 剧 毒 物 品品 名年使用量使用原因使 用 操 作 人 员岗 位 数实 际 操 作 人 员人 数其 中 持 证 人 数使用部位安保设施仓库面积M2仓 库 位 置保 管 人 数从业单位确认盖章处法人:年 月 日辖区派出所确认盖章处所领导: 年 月 日县级治安部门确认盖章处大队领导:年 月 日注:(1)本表由从业单位填报一式三份,从业单位、当地派出所和治安大队各执一份,如从业单位需申 领剧毒化学品购买证件的,则一式四份。 (2)本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。 (3)填报单 位随表附送所持有的相关许可资质证件。 (4)本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。剧剧 毒毒 化化 学学 品品 单单 位位 从从 业业 人人 员员 登登 记记序号姓名性别职务或岗位持证类别证件号码12345678910111213141516171819202122注:登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
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