特种设备相关事故调查报告(共22页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上特种设备相关事故调查报告沈阳“4.23”起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查报告沈阳“4.23”起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查组二一八年七月二日专心-专注-专业目录4-5678-1314-151617九、调查组人员签字.18一、事故基本情况事故单位名称沈阳司迈特机械制造有限公司事故单位地址沈阳市东陵区汪家镇汪南村法定代表人姓名 朱东单位性质私有企业所属行业一般项目、机械制造、金属加工单位类别特种设备使用作业人员数量 2持证人员数量3设备种类起重机械设备类别桥式起重机设备品种通用桥式起重机设备等级设备代码产品编号0060制造日期2000年6月1日施工日期2008年
2、3月12日设备用途生产投用运行日期2008年3月12日使用登记日期2014年10月9日使用登记证编号起11辽AA799(14)检验日期2016年11月25日检验类别定期检验检验结论意见 合格 发生事故时间2018年4月23日8时44分发生事故地点沈阳市东陵区汪家镇汪南村生产车间内事故等级特种设备相关事故事故特征倾覆损坏程度无事故直接原因违章操作事故主要原因违章操作直接经济损失83.00万元死亡人数1受伤人数0负责组织事故调查的部门沈阳市浑南区市场监督管理局技术鉴定机构沈阳特种设备检测研究院、辽宁省安全科学研究院损失评估机构说明:调查组组长(签字): 日期:二 事故发生单位及设备概况 (一)事故
3、发生单位概况 1.沈阳司迈特机械制造有限公司注册情况沈阳司迈特机械制造有限公司是事故发生单位,该公司初始成立于2011年03月18日,统一社会信用代码是:P。注册地址:沈阳市大东区南卡门路7甲号,法定代表人:朱东(身份照号:)经营范围:一般项目、机械制造、金属加工。 2.经营情况沈阳司迈特机械制造有限公司与沈阳中建金属结构制安有限公司签订了厂房租赁合同,厂房建筑面积约2000平方米,合同期限为2017年10月15日至2018年10月30日止。沈阳中建金属结构制安有限公司注册地址为:沈阳市东陵区汪家镇汪南村,法定代表人:张哲,统一社会信用代码:。沈阳司迈特机械制造有限公司在租赁厂房中主要生产燃气
4、轮机配件。 3.安全管理情况 沈阳司迈特机械制造有限公司建立了安全管理机构、安全生产管理制度,有安全培训记录和安全隐患排查整改报告汇总表。 4.事故直接人员事故直接人员张东,是起重机操作员。 (二)设备情况 设备名称:通用桥式起重机 设备型号:QD20/5t-16.5mA4;额定起重量:20/5吨; 跨距:16.5米。 制造单位:沈阳市起重机厂 出厂日期:2000年6月 操纵方式:司机室+手持遥控器 产权单位:沈阳中建金属制安有限公司 使用地点:沈阳市东陵区汪家镇汪南村 该起重机械检验报告有效期为2018年11月,检验报告编号: QMD2016-218-0328,检验结论为合格。检验单位:沈阳
5、特种设备检测研究院。三 事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过 2018年4月23日8时44分,在沈阳市东陵区汪家镇汪南村,沈阳司迈特机械制造有限公司在租赁的厂房内,该公司起重机操作人员张东用遥控器操纵起重机翻转工件,在吊运过程中由于连通管连接法兰过大,用钢丝绳进行辅助吊运,在将连通管连接法兰吊立起来后,由于未控制好起重机吊索下方的尺寸,连通管连接法兰侧面着地,使钢丝绳两侧的受力不均,导致钢丝绳从吊钩中脱出,连通管连接法兰倾倒,将张东压在连通管连接法兰下。(二)救援情况事故发生后,附近工作人员立刻拨打120进行救援,120医护人员到现场后,确认张东已经死亡。 四 人员伤亡、设备损坏和直接
6、经济损失情况 该起事故中,作业人员张东死亡,现场无设备损坏,沈阳司迈特机械制造有限公司一次性赔偿张东家属83万元,事故造成直接经济损失83万元。姓名性别年龄身份照号码籍贯张东男56吉林省通榆县 五 事故发生原因及性质 (一) 调查情况1.现场检查情况2018年4月23日11时44分,浑南区市场监督管理局接到浑南区安全生产监督管理局的事故通报后,沈阳市质量技术监督管理局、浑南区市场监督管理局、浑南区安全生产监督管理局、沈阳市特种设备检测研究院和辽宁省安全科学研究院相关行业专家联合对事故现场进行了勘查,事故现场一台通用桥式起重机(起重量:20/5吨、跨度:16.5米),一个直径2.4米、重约2.3
7、吨的工件停放在车间内,钢丝绳处于脱钩状态,现场地面发现工件倾倒的痕迹。现场经专家讨论,初步认定为特种设备相关事故。2.调查取证2.1 成立事故调查组。经浑南区政府批准,浑南区市场监督管理局组织相关部门成立“沈阳4.23起重机械物体倾覆特种设备相关事故调查组”。事故调查组将依法对沈阳司迈特机械制造有限公司事故相关人员及企业安全生产状况进行调查取证。 2.2 对车间主任张建伟调查。通过张建伟了解到,该公司每周一开展安全培训会,在会上由安全员和办公室主任强调安全生产重要性,要求起重机操作员严格按照起重机的操作规章对起重机进行操作,不允许违章作业。2.3 对张宏伟的调查。通过对张宏伟的调查,张宏伟和张
8、东在沈阳司迈特机械制造有限公司第一车间北侧吊连通管连接法兰,准备将连通管连接法兰进行翻面。以便于对连通管连接法兰的另一侧焊接工作。张宏伟协助张东作业,张东是主要负责起重机作业的。在吊运过程中由于连通管连接法兰过大,用钢丝绳进行辅助吊运,在将连通管连接法兰吊立起来后,由于未控制好起重机吊索下放的尺寸,连通管连接法兰侧面着地,钢丝绳从吊钩中脱出,连通管连接法兰向西侧倾倒,将张东压在连通管连接法兰下。2.4 对法人委托人办公室主任张冰调查。据张冰介绍,张东和张宏伟在公司第一车间北侧吊运连通管连接法兰,准备将连通管连接法兰进行翻面,以便于对连通管连接法兰的另一侧焊接作业。张东负责吊运,张宏伟协助张东工
9、作,在吊运过程中由于连通管连接法兰过大,用钢丝绳进行辅助吊运,在将连通管连接法兰吊立起来后,由于未控制好起重机吊索下放的尺寸,连通管连接法兰侧面着地,钢丝绳从吊钩中脱出,连通管连接法兰向西侧倾倒,将张东压在连通管连接法兰下。在调查中执法人员问到吊钩有没有防脱钩装置,张冰介绍“当时有,可能工作中掉了,没注意这个装置缺失。”通过进一步调查了解到,法人朱东2018年由于工作原因,从未对安全生产进行过巡查、检查,其年收入20000元。调查后张冰又提供了沈阳司迈特机械制造有限公司安全管理机构、安全生产管理制度、安全培训记录和公司安全隐患排查整改报告汇总表。2.5 对特种设备安全管理人员宛玉敏调查。据宛玉
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