出生医学证明相关表格(共12页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上附件1:南京市出生医学证明首次签发要求一、首次签发情形出生医学证明签发机构应当按照相关规定,为新生儿签发国家统一制发的出生医学证明。(一)在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的新生儿,由该机构负责签发。(二)在途中急产分娩并经具有助产技术服务资质的医疗保健机构处理的新生儿,由该机构负责签发。(三)在医疗保健机构外出生的新生儿,由区卫生行政部门指定的出生医学证明签发机构签发;签发出生医学证明时,新生儿父母填写江苏省出生医学证明首次签发登记表中的“亲子关系声明”,同时新生儿父母或监护人必须提供法定鉴定机构出具的亲子鉴定证明或新生儿父母户口所在乡镇(街道)出具的亲子关
2、系证明。二、首次签发要求出生医学证明由正页、副页和存根三部分组成,所有项目要填写齐全、字迹清楚、内容准确。出生医学证明按照编号逐一签发,不允许跳号、漏号或无序发放。签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件并留存复印件后,按照江苏省出生医学证明首次签发登记表内容签发,如领证人不是新生儿母亲,还需提供新生儿母亲签字的委托书、新生儿母亲的身份证原件以及领证人有效身份证件原件。出生医学证明一律使用计算机打印填写,手工填写的属无效证件。签发时应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号填写,不得涂改,并做好签发登记。(一)新生儿信息1、新生儿姓名根据新生儿父母申报的姓名填写,用字准确,符合公安机关姓名登记的有
3、关要求,新生儿姓氏原则上应当随父姓或母姓,如有特殊情况咨询公安机关后确定。新生儿姓名应当使用规范汉字,不得使用或者含有下列文字、字母、数字、符号:已简化的繁体字;已淘汰的异体字、但姓氏中的异体字除外;自造字;外国文字;汉语拼音字母;阿拉伯数字;符号;其他超出规范的汉字和少数民族文字范围以外的字样。2、新生儿父母均为中国籍的,新生儿姓名应当使用规范汉字。新生儿父母一方或双方为外籍的,“新生儿姓名”栏可填写中文或英文,由新生儿父母依据新生儿是否在中国申报户口登记确定,若在中国申报户口登记需填写中文,若不在中国申报户口登记可以填写英文。3、在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出生的,“医疗机构名称
4、”填写该机构名称,其他情形填写“/”。4、新生儿原则上只能登记一个姓名。对尚未取名的新生儿,一律不予签发出生医学证明。(二)新生儿父母信息1、一方或双方为外籍的,其姓名可填写中文或英文,其他信息填写中文。2、“年龄“栏填写新生儿出生时其父母的年龄。3、新生儿父亲或母亲为香港、澳门特区和台湾地区居民的,在“国籍”栏分别填写“中国(香港)”、“中国(澳门)”和“中国(台湾)”。4、未提供民族信息的,“民族”栏可填写“/”。5、“住址”栏填写其有效身份证件地址或现住址。6、“有效身份证件号码”栏按照其提供的居民身份证、护照、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往内地通行证或居民户口簿的号码填写。7、未
5、提供新生儿父亲信息的,新生儿母亲应当提供本人签字的书面声明,签发机构可在父亲信息的相应栏目处填写“/”。8、对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的,领证人应当提供户口登记机关的相关证明,必要时应当提供法定鉴定机构出具的亲子鉴定证明。(三)签发机构信息1、“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。2、“签发日期”栏按照实际签发日期填写。3、在出生医学证明正页、副页和存根“签发机构(盖专用章)”栏加盖出生医学证明专用章,盖印要使用红色印泥,清晰端正,不得涂抹,不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实出生医学证明上的信息,严禁在
6、空白出生医学证明上盖章。(四)严格信息变更出生医学证明一经签发,签发机构对证件记载的信息原则上不作变更。对申请人申报新生儿出生登记欲变更新生儿姓名的,由户口登记机关按照出生医学证明记载的“姓名”办理出生登记后再按照有关规定为其办理姓名变更手续,将出生医学证明记载的新生儿姓名登记为曾用名。三、证件保管要求出生医学证明的正页由新生儿监护人保存;副页是申报户口登记的原始凭证,公安机关在办理出生申报户口登记时,核实、核对出生医学证明正、副页是否完整,正、副页相关信息是否一致,同时留正页复印件备查。申报户口登记前私自拆切正、副页的出生医学证明视为无效证件;存根联由签发机构保存。江苏省出生医学证明首次签发
7、登记表分 娩 信 息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时间年 月 日 时 分出生孕周 周 出生体重 克出生身长 厘米出生地点 省 市 县(市、区)医疗机构名称以上内容由接生人员填写,请核对正确无误后签字确认。接生人员签字: 填表日期: 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓 名出生日期年龄国 籍民 族 户籍 省(区、市)住 址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓 名出生日期年龄国 籍民 族住 址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓 名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发,证
8、件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字: 填表日期: 年 月 日亲子关系声明(适用医疗保健机构外出生新生儿)(新生儿姓名),是 (母亲姓名)与 (父亲姓名)亲生。以上情况属实,愿承担相应法律责任。母亲签名: 父亲签名: 填表日期: 年 月 日签发人: 签发日期: 年 月 日注:1、在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。3、医疗保健机构外出生的新生儿办理证件时需由母亲和父亲双方亲自办理,否则不予受理。附件2:南京
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