母婴保健技术服务执业许可申请表(共10页).doc
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1、精选优质文档-倾情为你奉上母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位地址:机构类别:所有制形式:申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断产前筛查提交文件目录:(1)(2)(3)(4)(5)申请单位: (章) 年 月 日附件2:母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位 (章)法定代表人 (章)登记号机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字 ( ) 第 号防城港市防城区卫生和计划生育局制填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有
2、关规定填写。3、医疗保健机构简况隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、医疗保健机构简况所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、医疗保健机构简况服务对象填写要求同4。6、医疗保健机构简况法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的
3、,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9、人员情况在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、母婴保健技术服务仪器设备情况设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写。医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级: 级 等登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (
4、6)街道办事处属 (7)乡(镇 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )机构地址:电话:传真:邮政编码:法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表申请单位: 开展的诊疗科目请在前划“”,不开展的打“ 专心-专注-专业代 码诊疗科目备 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.
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- 母婴 保健 技术服务 执业 许可 申请表 10
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