协和特色的医疗风险管理制度.ppt
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1、社会的法治化对医疗病历的影响,太和医院信息统计处,一、何谓 “法 治 ”,一个至关重要的题外话,1、“法治”的内涵,有观点认为: 法治:是指国家权威机构制定了法律, 国民必须普遍地无条件地遵守,否 则将遭受法律制裁,法治的真正内涵,亚里士多德在政治学中的表述法治应包含两重含义:已成立的法律获得普遍的服从大家所服从的法律是本身制定良好的法律良法是体现人的理性和客观规律的法律,法治的真正内涵,近代以来,法治的核心被归结为:“依法对国家权力的限制和制约” 基本内容包括:法律至上,权力在法律之下,公权力受到限制保障个体的权利和自由法律公开、依法行政、司法独立等,2、社会的法治化,法治的社会,是权利彰显
2、的社会,尤其是私权利的彰显法治社会以权利为本位而非义务本位法治社会中强调每个人权利的平等、受尊重和受到法律保护,3、社会的法治化对医疗模式的影响,原有的医疗模式“善良家父” 模式,社会的法治化对医疗模式的影响,善良家父医学模式的特点:1、医生象善良的父母一样对患者承担最大的义务和责任2、医生有权代替患者做重大的医疗决断3、对于医生决断之合理性,不以患者的意志为评价标准,而须以普天下所有善良医生之共同意志为评价标准,社会的法治化对医疗模式的影响,法治社会中的医疗模式“权责对等” 模式,社会的法治化对医疗模式的影响,权责对等医学模式的特点:1、医患双方具有平等的法律地位2、医患关系只是医疗技术服务
3、提供者与接受者之间的契约关系,不带有类似父子家庭关系的身份属性,权责对等医学模式的特点:,3、法律承认个人是自己事务的最佳判断者,尽管医生具有专业知识上的优势,但患者并不因此丧失独立自主的法律地位4、医患双方都依法行使自己的权利,但同时都需要为自己的行为负责,承担因自己的决定而发生的后果,二、医疗模式转变对病历的影响,1、传统医疗模式下病历的意义和价值,医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成,2、新医疗模式下病历内容和意义的变化,原有的病历内涵价值继续存在但发生微妙变化医疗病历在社会法治化背景下出现新的内涵,新医疗模式下病历内容和意义的变化,1、病历成为记录法律证据的文书
4、 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,新医疗模式下病历内容和意义的变化,2、医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾,新医疗模式下病历内容和意义的变化,3、医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据(如医嘱单) 一些仅涉及财务报销的文书(如自费药物使用协议书)成为病历的内容,3、社会的法治化对病历管理思维方式提出新的要求,1、病历保管难度和病历丢失风险增加2、病历的对内公开性和对外保密性3、病历书写习惯必须改变4、病历文书的内容需要更新5、病历复制的权利和时间问题6、病历作为医学思维训练
5、手段时必须考虑其作为法律证据的严肃性,三、医疗纠纷处理中病历的证据作用和应用实务,1、民事诉讼证据简述,什么是民事诉讼证据民事诉讼证据是能够证明民事案件真实情况的各种事实,民事诉讼证据材料是民事诉讼中当事人向法院提供的或者法院依职权收集的用以证明案件事实的各种材料病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据材料只要没有相反的证据,病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程,1、民事诉讼证据简述,民事诉讼证据的构成要件必须是客观存在的事实(真实性)必须与待证事实存在联系(关联性)必须符合法律的要求(合法性)(1)收集证据的合法性(2)证据形式的合法性(3)证据材料转化为诉讼证据
6、的合法性,1、民事诉讼证据简述,法定证据制度当前普遍应用的证据制度,建立在对法官不信任的基础上,在法律中预先对证据的证明力做出规定,有利于防止审判权滥用,缺点在于忽视了个案证明的特殊情形自由心证制度对证据的取舍、证明力的大小等法律并不预先做出规定,让法官凭“良心”和“理性”自主做出判断,依据心证形成的内心确信对案件事实做出认定,1、民事诉讼证据简述,民事诉讼证据的种类1.书证:以文字、符号、图形等所记载的内容或表达的思想来证明案件事实的证据2.物证3.视听资料4.证人证言5.当事人陈述6.鉴定结论7.勘验笔录,2、病历作为民事证据的应用,病历属于民事证据中的书证,以其记载的内容来证明案件事实有
7、国家实行书证优先主义,我国法律也承认书证证明作用的显著性,2、病历作为民事证据的应用,病历作为书证实现证据效力的两个条件:病历本身是真实的(形式上的证据效力)病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用(实质上的证据效力),2、病历作为民事证据的应用,提供病历证据的时间法律规定不明确,一般法庭辩论终结前都可以提供注意举证期限对“证据突袭”的防范和利用二审案件中的新病历证据问题,2、病历作为民事证据的应用,对病历证据的质证质证:是诉讼当事人在法庭主持下对所提供的证据进行宣读、展示、辨认、质疑、辩驳的活动质证的程序:三个步骤出示病历证据辨认证据对证据质询和辩驳,3、病历书写中出现的问题,1、病历中关键
8、内容的杜撰和改写2、病历的盲目“整理”3、病历内容的内在矛盾4、病历中存在的大量笔误5、病历内容的缺失,我院当前病历存在的突出问题,1、病历失实 (1)时效性存在严重问题,不能按时完成病历记录; (2)伪造病历内容,如将张三的病历信息直接粘贴给李四,相关内容未作修改; (3)补记或加记不及时; (4)任意修改前后矛盾,出入很大,如脉搏、血压等;,2、病历记录不完整 (1)填写项目不全,缺乏医嘱、护理记录或有抢救医嘱,无相应抢救记录; (2)诊断填写不准确,不严密或遗漏; (3)病历资料收集不实,未将有关检查报告、知情同意书等收入;,(4)病历书写不一致,实习医生与住院医生有矛盾、医生与护士记录
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