事故案例教材.doc
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1、【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流事故案例教材.精品文档.事故案例教材1、高空不系安全带 踏空坠落骨折【简述】2000年6月1日,一检修人员由于高空作业未系安全带,发生高空坠落重伤事故。 【事故经过】 6月1日9时55分,某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯,由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票,在注意事项(安全措施)一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待,而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼,没有说什么就签了字。 谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后,就直接爬到了发电机顶层开始处理顶
2、灯。在处理第一盏灯时,谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上,将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱,受力后断裂脱落,谷某一下失去重心,从6米多高的吊顶上掉落到发电机层,造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。 【事故原因】 1.安全教育力度不够,工作人员安全意识淡薄,高空作业时不使用安全带,违章冒险作业。 2.工作负责人在工作票注意事项(安全措施)一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待,而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施;工作票签发人未加认真审核,就签发了工作票。安全意识也不强。 【防范措施】 1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识,对违章行为的查处力度要加大,管理要严。 2.认真
3、执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体,工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核,并切实执行。 2、临时措施不可靠 检修人员把命丧 【简述】#年1月15日,某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处(落差25米),高空坠落死亡。 【事故经过】1月15日,某发电厂由于#7甲路皮带断裂,燃贮车间在更换新皮带时,将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束,暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好,做为临时防护安全措施。 1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤,同时疏通落煤管内的堵煤。约9时,工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业,其中于某、杨某二
4、人负责疏通落煤管,岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时,于某发现效果不佳,随即给燃贮车间领导打电话请示,要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管,岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处(落差25米)。于某等人发现岳某坠落后,立即将岳某送往张家口市251医院抢救,后抢救无效死亡。 【事故原因】 1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后,对现场的临时安全措施没有引起重视,没有强调安全注意事项,没有采取任何补充安全措施,不考虑作业过程的危险因素,起不到工作负责人的监护作用,是此次事故发生的主要原因。 2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏,而仅用
5、一条尼龙绳将起吊孔四周围好,来代替防护围栏,做为他们的临时安全措施,给事故的发生埋下了隐患。 【防范措施】 1.对现场固定的安全防护措施,因工作需要必须进行改动的,工作完成后应及时恢复。 2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识,开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。3、起吊大件不放心 机上看护出悲剧 【简述】2003年3月9日,某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中,发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。 【事故经过】2003年3月9日上午,按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案,明确了各岗位的职责,交待了起重作业的安全注意
6、事项,并做了危险点分析;随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作,未见异常后,即开始转轮的吊装作业。 约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力,按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后,便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥(转轮的部件)的组装。 约10时20分泄水锥组装完成后,再次进行“三起三落”起吊试验,未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心,故安排业主方1人,检修公司2人在桥机上看护。 约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米,然后将转轮吊至机坑上部,并调整中心位置后,开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常,当下放约3
7、米时,转轮突然下滑,并有异常声音,地面指挥立即吹哨发“停止”令,司机听到停止的哨声后,当即将启升机构操作把手扳回零位,但转轮仍继续下滑,司机立即又按下事故开关,然而此时桥机已失控,转轮下滑速度明显加快,紧接着桥机上传来了爆裂声,厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅,转轮下滑至转轮室内。 此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难;另一名职工韦某头部受轻伤;业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡,一人重伤,一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏,副抱闸爆裂,两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。 【事故原因】 1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离
8、合器与齿轮啮合失效,吊物因此失控滑落,并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动;桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后,按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位,此时,主、副抱闸均正常投入制动。但是,由于离合器与齿轮啮合已失效(脱档),主抱闸虽投入制动但不起制动作用; 副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温,而制动轮又为铸造件,因此制动轮的温升不均匀(表面的温度最高,轴心最低),加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧,制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂,引起整个抱闸爆炸,导致人员伤亡事故的发生。 2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前(2
9、月20日)桥机已出现过故障,仅作一般处理,没有从根本上解决桥机故障问题。 3.检修过程中,对大件起吊不放心,不是彻底检修设备,而是错误地安排人员到机上看护,造成抱闸碎片飞出后伤人。 【防范措施】 1.外出承包工程时,在检修工作开始之前,对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查,按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定,审查其相关的许可使用证件以及检验材料。 2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时,要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面,有利于合同的执行。 4、焊接材料不符 吊环断裂伤人 【
10、简述】6月1日,某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。 【事故经过】6月1日15时,某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网(该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米,重约160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米,17时10分左右,职工张某在油漆前置滤网内部时,悬吊滤网的吊环突然断裂,张随前置滤网一起坠落到-3.5米处,当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。 【事故原因】 1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作(吊环应为普通钢材,因为滤网是普通钢材制做。),其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接
11、粘合力低,导致吊环与滤网之间焊接不牢固,是导致此次事故的原因之一。 2. 该项工作施工前未办理工作票,未履行工作许可手续,更无具体的工作负责人(监护人),工作现场也未设专人进行监护,所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前置滤网前,明知道此项工作安全上存在诸多漏洞(滤网吊环安装不合理、无防坠落措施),没有向有关人员提出,却盲目进行作业。 【防范措施】 1.提高对“三不伤害”的认识,加强自我保护意识。 2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施,检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。 5、炉膛负压反正 检修人员摔伤 【简述】2003年6月17日,某发
12、电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。 【事故经过】6月17日,某发电厂锅炉分公司本体班人员,在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时,工作前按规定履行了工作票手续,而且安全措施中也明确指出:炉内保持负压,保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压,王某因躲避从炉膛喷出的火焰,从2米高的脚手架上掉下,造成右脚扭伤、骨折。 【事故原因】 1.运行人员安全意识不强,对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视,特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够,没有对可能出现的问题做好事故预想,致使运行中炉膛正压,是发生本次事故的重要原因。 2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中
13、,检修人员不认真执行防范措施,为图方便不顾烧伤危险,采取正面作业的错误方法,在场的其他工作人员也没有及时制止,反映出检修人员在危险点分析上,还存在做表面文章的现象。 【防范措施】 1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析,采取控制措施,在实际工作中按防范措施严格执行。 2.运行人员在运行设备有检修项目时,对可能出现的问题要做好事故预想。 6、擅自进煤斗 煤塌致人亡 【简述】10月25日,某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故经过】10月25日,某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中,严重违反安全工作规程,在没有得到批准,无
14、人监护、没有采取必要的安全措施情况下,私自进入原煤斗捅煤,由于煤塌方,造成窒息死亡。 【事故原因】 燃料运行工人张某某,工作中严重违反安全工作规程,在上煤过程中,没有经过班长及有关领导批准;没有人员监护;没有采取必要的安全措施情况下,私自下到煤斗捅煤,实属违章作业,是造成死亡事故的主要原因。 【防范措施】 安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的,工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析,制定可靠的防范措施。如:停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施,事故是可以避免的。 7、制粉系统爆燃 作业人员身亡 【
15、简述】#年8月7日,某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时,安全意识不强,无票作业,在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作,锅炉运行中发生正压,导致分离器煤粉爆燃,造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡,一人重伤事故。 【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统,配有4台风扇磨煤机(编号配置为#13.#14.#15.#16)。事故前制粉系统运行方式:#13磨处于检修状态,其余3台磨运行。20时55分,运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零,司炉马初步判断为锁风器堵塞,司炉要求副司炉停止#16磨运行,让司水员检查#16磨锁风器无杂物后,判断为分离器堵,在将情况汇报班长后,随即联系电气运行将#
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