APACHEII使用原则.pptx
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1、2011APACHE II 使用原则2010急诊基地培训产生背景v 为了解危重病人病情的严重程度,选择正确的治疗方法,需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。 治疗干预评分系统(TISS); 简化生理评分系统(SAPS); 创伤评分系统(TSS); 急性生理和慢性健康状况评估(APACHE)2010急诊基地培训APACHE 系统v APACHE因参数多,临床使用不便,有些项目趋于淘汰。v APACHE简便可靠,设计合理,预测准确,目前使用最为普遍,已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测,它可对患者的病情做出定量的评价,分值越高,表示病情越重,预后越差,病死率越
2、高。v APACHE在APACHE的基础上作了许多改进,设计更为科学。2010急诊基地培训发展过程v 60年代末70年代初ICU的崛起v 科研的需要v 不同患者病情的评价标准v 治疗效果评价v 医疗费用的控制2010急诊基地培训v 1978年在美国健康治疗财政署(U.S. Health Care Finacial Administration)的资助下,由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究,Knaus小组于1981年提出了APACHE原型(即APACHE)。v APACHE由两部分组成:其一是反映急性疾病严重程度的急性生
3、理学评分(acute physiology score, APS),它以能代表全身主要器官系统功能的最常用的生理指标即“生命体征”和血液化验为基础;其二是患病前的慢性健康状况评分(chronic health score, CHS)。发展过程2010急诊基地培训评分方法v 在患者入ICU后的前32小时内,检查并记录其34项生理学参数,选择这些参数的最差值进行评分,每项参数的分值04分,各项分值之和即为APS,最低0分,最高128分。2010急诊基地培训评分方法v CHS则是指患者入ICU前36个月的健康状况,以字母AD表示:A健康,无功能障碍;B轻至中度活动受限的慢性疾病;C症状严重,但不严重
4、限制活动的慢性疾病;D活动严重受限,如卧床不起或需住院的慢性疾病。APS与CHS组合在一起即为APACHE的总分值,其范围为0-A至128-D。2010急诊基地培训问 题v Knaus等将APACHE用于582例ICU患者,发现APACHE分值与病死率及每一组患者接受治疗的程度密切相关,但用于预测个体患者存活率或治疗需求时,其误差可高达11%。v APACHE适用于ICU群体患者治疗结果比较,而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。2010急诊基地培训APACHEI存在问题v 数据采集复杂,不易推广。v 项目太多,且某些项目记分欠明确或权重欠妥。v 适用于群体患者,而不宜用于个体患者
5、预后和所需监测、治疗水平的预测。v 受治疗因素影响。2010急诊基地培训APACHE的发展及应用 Knaus在临床研究的基础上进行了改进,以使ACHE系统进一步完善,更加实用。为此他们对APACHE-删繁就简,于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分,分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45种急性疾病的权值。 2010急诊基地培训APACHE的改进v 与与APACHEAPACHE比较,比较,APACHEAPACHE主要有如下改进主要有如下改进 将APS中某些不常用或意义不大或基层单位检测有困难的参数如
6、血浆渗透压、血乳酸浓度、血糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去,由原来的34项变成12项,更方便实用。 APS记录患者入ICU后前24小时内最差值,缩短检测时间,减少评分结果受治疗的影响。2010急诊基地培训APACHE的改进 更换部分检测项目,如将血尿素氮改为血肌酐(Cr),在无血气分析时将动脉血PH改为静脉血碳酸氢根(HCO3)测定等。 调整了某些指标的权重,以强调有关损害对预后的影响,如将格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分(GCS)单独记分,再以15减去实际GCS评分加入APS总分;急性肾功能衰竭时将Cr计分加倍。 将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值,纳入APACHE总分。2010急诊
7、基地培训APACHE的结构和使用方法v APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。 A项:即急性生理学评分(APS),共12项生理参数。 B项:即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段,分别评为06分。 C项:即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,如行急诊手术或未手术治疗者加5分,择期手术治疗者加2分。2010急诊基地培训Av 前11项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成,各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分,正常为0分。v 在评价肺氧合功能时,如吸氧浓度(FiO2)0.5,用动脉
8、氧分压(PaO2)作为评分指标;如FiO2 0.5,则用肺泡-动脉氧压差(A)DO2作为评分指标。2010急诊基地培训Av 对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好,如无血气分析则以静脉血HCO3代替。v 如确定为急性肾功能衰竭,则将血肌酐(Cr)项的记分加倍。v 第12项为GCS,因GCS主要反映中枢神经系统功能,其评分越高,表示病情越轻,正常(满分)为15分。v 而APACHE评分越高,表示病情越重,故以15减去GCS实际得分后再计入APS,以符合APACHE评分越高病情越重的原则。v 注意:12项参数必须全部获得,否则会产生误差!2010急诊基地培训APACHE急性生理学评分标准(1) 分
9、 值 参数 0 1 2 3 4 直肠温度() 36.038.4 34.035.9 38.538.9 32.033.9 30.031.9 39.040.9 29.9 41.0 平 均 动 脉 压 (kPa) 9.3314.53 6.679.2 14.6717.2 17.3321.2 6.53 21.33 心率 (次/min) 70109 5569 110139 4054 140179 39 180 呼吸率 (次/min) 12 24 1011 2534 69 3549 5 50 氧合作用 PaO2(kPa) (A-a)DO2(kPa) 9.33 26.67 8.139.33 26.6746.53
10、 7.338.0 46.6766.53 7.33 66.67 动脉血 pH 或HCO3(mmol/L) 7.337.49 22.031.9 7.507.59 32.040.9 7.257.32 18.021.9 7.157.24 7.607.69 15.017.9 41.051.9 7.15 7.70 15.00 52.0 2010急诊基地培训APACHEAPACHE急性生理学评分标准(急性生理学评分标准(2 2) 分 值 参数 0 1 2 3 4 7.血清钠 (mmol/L) 130149 150154 120129 155159 111119 160179 110 180 8.血清钾 (m
11、mol/L) 3.55.4 3.03.4 5.55.9 2.52.9 6.06.9 2.5 7.0 9.血清肌酐 (mol/L) 53.04123.76 53.04 132.6167.96 176.80300.56 309.40 10.白细胞比容 0.300.45 0.460.49 0.200.29 0.500.59 0.20 0.60 11.白细胞计数 (109/L) 3.014.9 15.019.9 1.02.9 20.039.9 1.0 40.0 12.Glasgow 昏迷评分 等于 15 减去实际 GCS 分值 注:如无血气分析,则以静脉血碳酸氢根(HCO3)浓度代替动脉血pH; Fi
12、O20.5时只记录(A-)DO2,FiO20.5时只记录PaO2; 急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。2010急诊基地培训项 目 评分 睁眼反应:正常 4 对语言有反应 3 对刺痛有反应 2 无反应 1 肢体运动:正常 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 屈曲运动 3 伸直运动 2 无反应 1 意 识:正常 5 混乱 4 躁动 3 嗜睡 2 昏迷 1 Glasgow昏迷评分(GCS) 注:全麻未醒的病人评分不准确2010急诊基地培训参数取得时间问题 如果APACHE能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定,意义更大,因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响,因此他们推荐使用患者刚入ICU时
13、的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义,还是前24小时内最差的APS更有价值,有待更多的临床研究证实。2010急诊基地培训Bv B项:即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段,分别评为06分。2010急诊基地培训B*指有严重器官功能不全或免疫抑制者,既往健康者除外。 年龄(岁) 分值 慢性健康状况 分值 44 0 4554 2 择期手术 2 5564 3 6574 5 未手术或急诊手术 5 75 6 2010急诊基地培训Cv C项:即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病,如行急诊手术或未手术治疗者加5分,择期手术治疗者加2分。v 心血管系统:休息或轻
14、微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现,如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等,或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。2010急诊基地培训v 呼吸系统:慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限,不能上楼梯或做家务,或有慢性缺氧,高碳酸血症、继发性红细胞增多症,严重肺动脉高压(5.33kPa),或需呼吸机支持。v 肝脏:活检证实肝硬化,伴门静脉高压,以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。2010急诊基地培训v 肾脏:接受长期透析治疗。v 免疫功能障碍:接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗,或近期使用大剂量类固醇激素,或患有白血病、淋巴瘤或
15、艾滋病等抗感染能力低下者。2010急诊基地培训v Knaus等认为,在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时,不仅急诊手术较择期手术死亡率高,而且未手术者的死亡率也较后者高,这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关,因此给未手术者以急诊手术同样的计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。2010急诊基地培训 男,71岁,因意识障碍5天来急诊就诊。既往有COPD病史40余年,日常活动明显受限。入院时各项检查如下: T:37.3,HR:102/分,RR:24/分,BP:155/85mmHg,K: 3.56mmol/L,Na: 143.4mmol/L,Cr: 51.1 mol/L,红
16、细胞比积:26.7%, 白细胞计数:15.400/L 。血气分析:Ph值 7.25,氧分压 67mmHg. 神经系统查体:嗜睡状态,肢体活动及睁眼反应正常。病例分析2010急诊基地培训A T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR:24/分=0 BP:155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 红细胞比积:26.7%=2 白细胞计数:15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3合计得分 112010急诊基地培训B年龄的分: 71岁=5合计
17、得分:5分2010急诊基地培训C慢性健康计分: COPD=5合计得分:5分 A+B+C=21分2010急诊基地培训女性,65岁,黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下: T:36.6,HR: 98/分,RR:24/分,BP:148/74mmHg,K: 3.68mmol/L,Na: 142.4mmol/L,Cr: 52.5 mol/L ,红细胞比积:24.5%, 白细胞计数:8.600/L 。血气分析:Ph值 7.4,氧分压 90mmHg. 神经系统查体:意识混乱,肢体活动及睁眼反应正常。2010急诊基地培训AT: 36.6=0HR: 98/分=0RR:24/分=0BP:148/74mmHg
18、=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0K: 3.68mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0Cr: 52.5 mol/L =2红细胞比积:24.5%=2白细胞计数:8.600/L=0Glasgow: 15 - 14=1合计得分 52010急诊基地培训B年龄的分: 65岁=5合计得分:5分2010急诊基地培训C慢性健康计分: 肝硬化=5合计得分:5分 A+B+C=15分2010急诊基地培训患者,男性,27岁,主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查: T: 36.3,HR: 0/分,RR:0/分,BP:0/0mmHg,K: 4.1mmol/L,Na: 141mm
19、ol/L,Cr: 79.4 mol/L ,红细胞比积:31.6%, 白细胞 计数:7.700/L 。血气分析:Ph值7.2,氧分压39mmHg. 神经系统查体:昏迷,肢体活动及睁眼反应 均无反应。2010急诊基地培训AT: 36.3=0HR: 0/分=4RR:0/分=4BP:0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3K: 4.1mmol/L=0Na: 141mmol/L=0Cr: 79.4 mol/L =0红细胞比积:31.6%=0白细胞计数:7.700/L=0Glasgow: 15 - 3=12合计得分 312010急诊基地培训B年龄的分: 27岁=0合计得分:0分20
20、10急诊基地培训C慢性健康计分: 无=0合计得分:0分 A+B+C=31分2010急诊基地培训APACHE的临床应用v 评估病情,有利于制定治疗方案。研究发现,危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分有密切关系,评分越高,所需的监测治疗密度越大,而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”(low-risk monitored admission)成员,预测和实际结果均不需要特别的监护。2010急诊基地培训APACHEAPACHE的临床应用的临床应用v 用评分选择手术时机: 某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术?选择何时手术? 2010急诊基地培训APACHEA
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