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1、小儿功能性便秘中医证治讨论摘要:小儿便秘是一种非经常见的儿科消化系统疾病,长期便秘会对儿童健康和精神情绪产生不良影响。通过系统阐述该病的病因病机、辨证论治,以及结合当代临床的应用情况,以为中医诊治小儿功能性便秘具有较好的临床疗效,并对中医治疗小儿功能性便秘提出了分类及治疗建议。关键词:小儿功能性便秘;病因病机;辨证论治便秘是指由于大肠传导失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排出困难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病症1。小儿便秘与成人便秘的定义是一致的。便秘作为某些疾病中的一个伴随症状的情况甚多,此文仅讨论便秘作为独立的一个疾病的情况。希望对小儿功能性便秘的源流探析,
2、得出一套适宜的诊治方法。1便秘命名从(黄帝内经)开场,古代医家喜欢以大便难来称呼便秘,后世医家除了沿用大便难,还用不大便、脾约、大便秘结等。而从(诸病源候论)2起,便秘被称作大便不通,后世医家更喜欢用大便不通来形容便秘。真正开场用便秘作为疾病病名的是清吴谦的(医宗金鉴)3,并沿用至今。2病因病机2.1病位病性:古代医家以为便秘的病位在肠胃。(儒门事亲)4中有“胃为水谷之海,日受其新,以易其陈,一日一便乃常度也。(素问灵兰秘典论篇):“大肠者,传导之官,变化出焉。饮食入胃,经过脾胃运化其精微,吸收其精华后,所剩糟粕由大肠传送出去,成为大便。假如胃肠功能正常,则大便通畅,不至发生便秘。若胃肠受病,
3、则可发生便秘。2.2便秘与五脏六腑的关系:中医学以为,便秘的发生与人体五脏六腑、阴阳、气血功能失调均有关。2.2.1便秘与肠胃:便秘与胃、肠关系密切。(诸病源候论)中“将适失宜,犯温过度,散势不宣,热气积在肠胃,故大便秘难也。表明胃肠积热是导致便秘的直接原因。(小儿卫生总微论方)5中亦讲“小儿大便有秘涩者,有不通者,皆由腑脏有热,乘于肠胃,胃热则津液少,少则粪燥结实而硬,大便难下,则为秘涩,甚者则不能便,乃为不通也。小儿便秘都是由于肠胃有热而致津液少,津液少则便坚实而燥结,大便则难下。2.2.2便秘与肺:便秘与肺关系密切。(婴童百问)6中大便不通篇提到“小儿大肠热,乃是肺家有热在里,流入大肠,
4、以致秘结不通,乃实热也。小儿的便秘,是由于大肠有热,而大肠有热则是由于肺家先有热,肺与大肠互通,进而导致大便秘结不通。同样强调了便秘与肺、大肠有热津少相关的还有(幼科铁镜)7中的“肺与大肠有热热则津液少而便闭。肺与大肠热盛津少,大便闭塞。(血证论)8载:“肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结。可见肺之实热、阴虚、宣肃渎职均可引起便秘的发生。2.2.3便秘与肝:便秘与肝关系密切。(医经精义脏腑通治)载:“肝与大肠通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝为主。肝主藏血,调节全身血液,血液充盈肠道,肠道濡润,糟粕顺利排出;肝主疏泄,调节全身气机的运转,气机升降有序,在气机的推导下肠道糟粕排出。
5、肝的疏泄正常,则胆汁能正常地分泌和排泄,促进脾胃的健康运行功能。若肝之疏泄失常,则胆汁分泌和排泄不利,进而影响脾胃的功能,出现运化水谷精微失利,继而引起大便秘结的病机变化。疏泄功能异常,气机升降无序,则大肠传导功能失司而出现便秘。2.2.4便秘与肾:便秘与肾关系密切。肾为先天之本,是生命的原动力,有藏精、主生长发育生殖、主水液代谢等作用。(景岳全书)9载:“肾为胃之关,开窍于二阴。所以便之开闭,皆肾脏之所主。若肾阳虚,不能温煦大肠,大肠寒凝聚结,传导功能渎职、大便不通则可发生便秘;肾阴虚,阴虚生内热,或阴虚火旺,炽热之邪,煎熬津液,津液亏虚,大肠失润,则便秘。肾主二窍司二阴,又主五液,故津液盛
6、则二便调和,故肾实则津液足,而大便滋润;肾虚则津液竭,而大便燥结。3辨证论治3.1治疗原则:古代对于便秘的认识大体从虚实两方面阐述。明代万密(育婴家秘)中提到“夫饮食之物,有入必有出也。苟大便不通,宜急下之,使旧谷去而新谷得入也。然有实秘者,有虚秘者,临病之时,最宜详审。如形实,气实,脉实,又能食者,的有可下之症,则下之。如河间凉膈散、承气汤、八正散、三黄枳术丸、木香槟榔丸、丁香脾积丸择而用之,中病即止,不可过也。如形虚,气虚,脉虚,又食少者,虽有可下之症,缓则救其本,用保和丸、枳术丸、大黄丸微利之。如常便难者,血缺乏也,宜润肠丸主之。急则治其肠,使其通利,猪胆汁导法神效。此家秘之法也。这里提
7、到便秘通常分为实秘和虚秘两大类,治法宜下之。(景岳全书)谓:“阳结者,邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者,正缺乏,宜补宜滋者也。知斯二者即秘结之纲领也。3.2辨证论治:实秘者,形体结实,形气充沛,能够急下之。实秘以祛邪为主,泻热、温散、通导为治本之法,辅以顺气导滞之品,标本兼治,邪去便通。(医宗金鉴)提到若患儿出现“心火上盛,中焦燥实,烦躁口渴,目赤头眩,口疮唇裂,吐血衄血,大小便秘,诸风瘛瘲,胃热发斑发狂,小儿惊急,痘疮黑陷,方用凉膈散;(伤寒论)中提到若“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中枯燥,因转属阳明。阳明病者方用承气汤等方药。虚秘者,形体虚弱,形气缺乏,虽可下之,但缓则治其本,
8、微利之。虚秘以养正为先,滋阴养血,益气温阳为治本之法,辅以甘温润肠之药,标本兼治,正盛通便。(伤寒论)中提到若患儿“胃中炎热,脾受约束,津液不得四布,但输膀胱,而致小便频数,肠失濡润,故见大便干结,脾约者,可与麻子仁丸;(仁斋直指小儿附遗方论大小便诸证)中指出若“小儿乳食所伤,吐泻积滞,肚腹疼痛。方用保和丸10;(脾胃论)中提到,若患儿“风热内伏,血液瘀结,肠道枯燥,大便秘涩,全不思食者以润肠丸主之11;(温病条辨)中指出,若“阳明温病,无上焦证,数日不大便,其阴素虚,不可用承气汤者。阴虚者以增液汤加味主之。4当代临床通过对近10年的文献整理,发现小儿功能性便秘主要归因于饮食不调,食积内热,或
9、复感外邪等。病机主要是脏腑气机升降失常以及肠道津液亏损。临床分型辨治,多采用“清、化、补等方法。在临床实践中,医生根据疾病缓急及患者需求,选用不同的治疗方法,大多沿用了古方中的方剂来治疗,不管是经方与验方,临床上均具有很好的疗效,并广泛应用。除了以上方药,近几年中医外治法的应用范围在不断扩大。十分是非药物治疗在临床中的应用深受广大患者喜欢。敷贴、推拿简单、方便。手法推拿,比方捏脊疗法适宜于家庭推广,而且临床疗效卓著,将来其应用也会愈加广泛。敷贴法选用纯中药研制的“小儿便秘贴贴敷特定的穴位,临床应用多年来获得了很好的效果。此外,如今的治疗越来越重视疗效与预后。注意培养小儿良好生活习惯,如天天晨起
10、饮水排便,每日安排适量的室外活动,多吃富含纤维的食物,密切注意观察并排除婴幼儿的异常精神因素等,同时再配合中药治疗能够到达治愈目的并能防止复发。总之,中医药治疗小儿功能性便秘方法多样,疗效确切。5典型病例金某,男,5岁,2017年9月14日初诊。大便枯燥2年。现病史:患儿2年前始出现大便枯燥,难排,34日排1次,成球状,黄褐色,干硬,纳差,无口臭,自汗盗汗,夜寐不安,小便正常,查体:舌淡苔白,脉细。中医诊断:便秘,证属气阴两虚证,治以益气滋阴,养血通便之法,方用补中益气汤加增液汤,药用:黄芪、白术、陈皮、当归、生地、麦冬、玄参各10g,升麻、柴胡、太子参、甘草各5g。7剂,日1剂,水煎,早晚分
11、服。嘱家长注意培养患儿良好的生活习惯,少食零食,每日晨起温开水1杯口服,排便训练15min。9月21日二诊:近1周患儿大便2日排1次,成条状,黄色,较软,自汗盗汗症状略有缓解,夜寐安,仍纳差,无口臭。查体:舌红苔白,脉细数。患儿便秘症状略有缓解,原方加焦三仙各10g,7付,水煎服,日1剂,早晚分服。嘱家长继续保持患儿晨起排便习惯,多吃富含纤维的食物。9月28日三诊:近1周患儿大便日1次,成条状,黄色,自汗盗汗症状缓解,夜寐安,纳可。查体:舌红苔黄,脉数。患儿便秘、厌食症状均有好转,为稳固治疗,上方,7付,水煎服,日1剂,早晚分服,1周后停药。停药后随访2个月,患儿无复发。通过对古代医书的整理,大部分医家以为小儿便秘病机在于大肠的传化功能失司。大肠功能失司,可因肺之实热、阴虚、宣肃渎职,可因肝之疏泄失常,可因肾阳虚不运、阴虚失润。小儿便秘分为实秘和虚秘两大类。实秘以驱邪为主,泻热,温散,通导为治本之法,辅以顺气导滞之品,标本兼治,邪去通便。虚秘以养正为先,滋阴养血,益气温阳为治本之法,辅以甘温润肠之药,标本兼治。小儿便秘的治疗以传统内服方药配合当代外治法治疗有更好的疗效,使患者养成良好的生活及作息习惯有利于便秘的治愈并不再复发。
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