北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.doc
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1、北北京京市市非非因因工工伤伤残残或或因因病病劳劳动动能能力力鉴鉴定定申申请请表表市(市( 区县)区县) ( 年)劳鉴第年)劳鉴第 号号姓名:姓名: 性别:性别: 年龄:年龄: 身份证件类型:身份证件类型: 1.居民身份证居民身份证 2.2.其它其它证件号码:证件号码:联系电话:(手机)联系电话:(手机) ( 固话)固话)联系地址:联系地址: 邮编邮编近期一寸近期一寸免冠彩色免冠彩色照照 片片申申 请请 鉴鉴 定定 人人 员员 信信 息息 是否参加北京市城镇职工基本养老保险:是否参加北京市城镇职工基本养老保险: 1.1.是是 2.2.否否 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险:是否参加北京市城镇职
2、工基本医疗保险: 1.1.是是 2.2.否否单位名称:单位名称: 联系地址:联系地址: 邮编邮编用用 人人 单单 位位 信信 息息联系人:联系人: 联系电话:(手机)联系电话:(手机) (固话)(固话)申请鉴定原因申请鉴定原因: 1.1.提前退休提前退休 2.2.医疗期满医疗期满 3.3.其它其它申请鉴定类型申请鉴定类型: 1.1.初次鉴定初次鉴定 2.2.再次鉴定再次鉴定3.3.复查鉴定复查鉴定 4.4.委托鉴定委托鉴定申请鉴定疾病(最多填写申请鉴定疾病(最多填写 3 种主要疾病):种主要疾病):病伤发生时间:病伤发生时间:诊治医疗机构:诊治医疗机构:申申报报事事项项确确认认1.医疗机构诊断
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- 北京市 工伤 或者 劳动能力 鉴定 申请表
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