病例分析.doc
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1、病例分析病例分析张张 XX 女女 67 岁岁,以,以发现发现血血压压高高 20 余年,气短、心慌余年,气短、心慌6 小小时时急急诊诊入院。入院。20 余年前,患者于余年前,患者于查查体体时发现时发现血血压压160/100mmHg, 此后此后间间断服用断服用“复方降复方降压压片片”、 、 “心痛定心痛定”等等药药物,血物,血压压波波动动在在 140180/90120 mmHg。平。平时时患者偶有患者偶有头晕头晕、失眠,无、失眠,无劳劳力性心慌、气短,可从事日力性心慌、气短,可从事日常活常活动动而无明而无明显显不适。近一周来,因不适。近一周来,因药药服完而停服降服完而停服降压药压药,感,感头晕头晕
2、、 、头头痛加重,且睡眠差,未痛加重,且睡眠差,未测测血血压压。 。6 小小时时前,患者于睡眠中突感心慌、气短而憋醒,伴咳嗽、出前,患者于睡眠中突感心慌、气短而憋醒,伴咳嗽、出汗,咳少量白色泡沫痰,坐起后稍有汗,咳少量白色泡沫痰,坐起后稍有缓缓解,及来解,及来诊诊。近。近来无来无发热发热、咳嗽。、咳嗽。饮饮食、二便正常。既往无气管炎、哮食、二便正常。既往无气管炎、哮喘、糖尿病、冠心病史。有高血喘、糖尿病、冠心病史。有高血压压家族史。无特殊嗜好。家族史。无特殊嗜好。T: :37.1 P : :110 次次/分分 R : :28 次次/分分 Bp: :180/106 mmHg(左上肢)(左上肢)1
3、90/112 mmHg(右上肢)(右上肢)半坐位,神志清楚,情半坐位,神志清楚,情绪烦绪烦躁。出汗,口唇黏膜躁。出汗,口唇黏膜轻轻度度发发绀绀,皮温正常,皮肤黏膜无黄染,未,皮温正常,皮肤黏膜无黄染,未见见出血点。出血点。颈颈静脉静脉无怒无怒张张。两肺呼吸音粗,两肺中下野散布中小湿性。两肺呼吸音粗,两肺中下野散布中小湿性罗罗音,偶音,偶闻闻及干性及干性罗罗音。心尖搏音。心尖搏动动位于左第位于左第 5 肋肋间锁间锁骨骨中中线线上,叩上,叩诊诊心心浊浊音界不音界不扩扩大,听大,听诊诊心率:心率:110 次次/分、分、律律齐齐,第一心音不减弱,心尖区,第一心音不减弱,心尖区闻闻及及 2 级级收收缩缩
4、期吹期吹风风样杂样杂音,柔和、不音,柔和、不传导传导。主。主动动脉第二心音亢脉第二心音亢进进。腹平。腹平软软, ,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肝脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣肠鸣音活音活跃跃。双。双侧桡动侧桡动脉和足背脉和足背动动脉搏脉搏动动正常。周正常。周围围血管征阴性。双下肢不血管征阴性。双下肢不肿肿。 。实验实验室室检查检查: :WBC9.0109/L N 0.70 L0.25 BUN: 18mmol/L Cr: 115umol/L CK-MB:17U cTnI:0.1ng/ml. 血脂血脂 TG 升高,血糖正常。升高,血糖正常。心心电图电图: :窦窦性心性心动过动过速,左室肥大伴速,左
5、室肥大伴劳损劳损。 。胸部胸部 X 线线:胸廓正常。心影不大,肺:胸廓正常。心影不大,肺门门成蝴蝶状,双肺成蝴蝶状,双肺纹纹理增粗,理增粗,边缘边缘模糊,可模糊,可见见斑片状阴影。可斑片状阴影。可见见 Kerley B 线线。 。超声心超声心动图动图:左房:左房轻轻度增大,左室内径正常。二尖瓣度增大,左室内径正常。二尖瓣轻轻度反流。左心射血分数(度反流。左心射血分数(EF) )为为 61%,左室舒,左室舒张张功能障功能障碍。碍。 ( (E/A1)。)。思考:思考:1.上述疾病的上述疾病的诊诊断、依据?断、依据?2 对对其相关的其相关的辅辅助助检查还检查还有哪些,及有哪些,及鉴别诊鉴别诊断、断、
6、依据?依据?3 对对其治其治疗疗措施?措施?分析:分析:一一 病史分析:病史分析:1一 本病例的病史特点本病例的病史特点为为:(:(1)老年女性,有)老年女性,有长长期高血期高血压压史,且服史,且服药药的依从性差,血的依从性差,血压压控制不理想。控制不理想。 ( (2)本)本次次发发病前有停病前有停药药病史。病史。 ( (3)在睡眠中因气短而憋醒,)在睡眠中因气短而憋醒,伴出汗、咳嗽,咳粉伴出汗、咳嗽,咳粉红红色泡沫痰,坐位色泡沫痰,坐位时时气短稍有气短稍有缓缓解。解。2一 此患者的病史相此患者的病史相对简单对简单,主要特点,主要特点为长为长期高血期高血压压和突和突发发气短。所以病史气短。所以
7、病史询问询问中中侧侧重高血重高血压压的病程、的病程、血血压压的控制程度、患者的依从性、有无重要器官的控制程度、患者的依从性、有无重要器官损损害,气短的害,气短的诱诱因、特点、伴随症状、因、特点、伴随症状、缓缓解方式等。解方式等。通通过询问过询问病史,可以大致确定患者是在病史,可以大致确定患者是在长长期高血期高血压压的基的基础础上上发发生了急性左心衰,当然生了急性左心衰,当然还还要与高血要与高血压压危象和支气管哮喘相危象和支气管哮喘相鉴别鉴别。 。3一 下一步的体格下一步的体格检查应检查应重点重点检查检查血血压压,肺部的呼吸,肺部的呼吸音、音、罗罗音、哮音、哮鸣鸣音等,神音等,神经经系系统统体征
8、。如两肺体征。如两肺满满布布中小湿性中小湿性罗罗音和哮音和哮鸣鸣音,音,则强则强烈提示急性左心衰。烈提示急性左心衰。一一 体体检检分析:分析:1本病例的体格本病例的体格检查检查特点特点为为:(:(1)血)血压压明明显显升高,心率、升高,心率、呼吸加快。呼吸加快。 ( (2)有明)有明显显确氧表确氧表现现,包括半坐位,情,包括半坐位,情绪绪烦烦躁,出汗,口唇黏膜躁,出汗,口唇黏膜轻轻度度发绀发绀。 。 ( (3)有肺水)有肺水肿肿表表现现, ,如两肺呼吸音粗,两肺中下野散布中小湿性如两肺呼吸音粗,两肺中下野散布中小湿性罗罗音,音,偶偶闻闻及干性及干性罗罗音。音。 ( (4)心率加快,心尖区收)心
9、率加快,心尖区收缩缩期期杂杂音,音,但心界无明但心界无明显扩显扩大。大。2患者无其他阳性体征。从患者无其他阳性体征。从现现有体征主要考有体征主要考虑虑急性左急性左心衰。心衰。诊诊断:原断:原发发性高血性高血压压舒舒张张功能障碍性心力衰竭功能障碍性心力衰竭诊诊断依据:断依据:1一 老年女性,有老年女性,有长长期高血期高血压压史,且患者服史,且患者服药药的依从的依从性差,血性差,血压压控制不理想。本次控制不理想。本次发发病病为为在睡眠中出在睡眠中出现现的气短、心慌,伴汗出、咳嗽,咳少量白色泡沫的气短、心慌,伴汗出、咳嗽,咳少量白色泡沫痰,坐位稍有痰,坐位稍有缓缓解等急性左心衰症状。解等急性左心衰症
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