社区高血压综合管理调查问卷.doc
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1、社区高血压综合管理调查问卷社区高血压综合管理调查问卷居委会名称居委会名称 姓姓 名:名: 家庭住址:家庭住址: 联系电话:联系电话: 广东省疾病预防控制中心广东省疾病预防控制中心广州市疾病预防控制中心广州市疾病预防控制中心海珠区疾病预防控制中心海珠区疾病预防控制中心龙凤街社区卫生服务中心龙凤街社区卫生服务中心二二 00 六年八月六年八月给调查对象的一封信给调查对象的一封信尊敬的居民:您好!我们是从事高血压预防控制的工作人员,为了做好高血压的预防控制工作,保护大家的身体健康,减少高血压的发病率和并发症的发生,我们需要了解您关于高血压相关的情况,您的回答对我们很重要,希望您能根据实际情况进行回答。
2、您的回答将给予保密。谢谢!填表说明填表说明1问卷上所有调查问题由调查员边询问边同步将调查结果填写在问卷上的方格内。2请用钢笔或圆珠笔把正确的答案序号写在右边方框里,或在横线上填写所要求的内容。3有单选题和多选题,请根据题目要求回答问题。4第七题为问答题,请被调查者在题目下面写出自己的建议。5调查完时调查员要认真核对,防止遗漏问题。一、基本情况一、基本情况1、您的出生日期: 年 月 日 年龄 2、您的性别: 男 女3、文化程度 文盲 小学 初中 高中/中专 大专及以上4、身高: cm 体重: kg5、您目前血压是: / mmHg6、您何时被医院诊断患有高血压: 年 月二、高血压的知识二、高血压的
3、知识1、您知道高血压的诊断标准是多少吗?、您知道高血压的诊断标准是多少吗? 140/90mmHg 160/95mmHg 145/95mmHg 不知道2、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗?、您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗? 知道 不知道3、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗?、您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗?容易 不容易 4、您认为高血压应该如何治疗?、您认为高血压应该如何治疗? 只需药物治疗 只需非药物治疗 两者均要 不知道5、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素?、高血压治疗方案要考虑下列哪些因素? 只看血压水平 综合考虑进行危险分层 不知道三、相关的行为危
4、险因素三、相关的行为危险因素1、您的家人有高血压病史吗?、您的家人有高血压病史吗?家 人有无高血压情况 a、祖父/外祖父 有 没有 不知道 b、祖母/外祖母 有 没有 不知道 c、父亲 有 没有 不知道 d、母亲 有 没有 不知道 e、兄弟/姐妹 有 没有 不知道2、您吸烟吗?(、您吸烟吗?(本次吸烟定义指 20 岁及以上成年人,每天至少吸 1 支烟,吸 6 个月或6 个月以上者,但不一定为连续的 6 个月。 )从不吸烟 吸烟,现在仍在吸 过去吸烟,现已戒烟3、您的饮食习惯是、您的饮食习惯是偏咸 偏淡 不咸不淡 不清楚4、您有过量饮酒吗?(过量饮酒指每日饮白酒、您有过量饮酒吗?(过量饮酒指每日
5、饮白酒100ml,且每周饮酒在,且每周饮酒在 4 次以上)次以上) 。经常 有时 没有 过去过量饮酒,现已戒5、过去一年中,您进行过户外锻炼吗?、过去一年中,您进行过户外锻炼吗? 没有 选 则继续做下面第 6 题 有 选 则做下面的表格锻炼类型是否锻炼 是 否(若选 则同行后面不做)每周锻炼次数 1 次 13 次 46 次 7 次及以上每次锻炼时间 10 分钟 20 分钟 30 分钟1 小时及以上通常锻炼强度 轻度强度 中度强度 重度强度a. 拳、剑类b. 乒乓球等c. 跑步d. 跳舞e. 散步f. 上下楼梯g. 爬山h. 踢毽子i. 其他6、过去一年中,您会感到精神紧张吗?、过去一年中,您会
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