自发性颅内出血诊疗指南.doc
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1、自发性颅内出血诊疗指南自发性颅内出血诊疗指南【病因】1、脑血管畸形(1)脑动静脉畸形是儿童时期的常见原因之一,可分为先天性、感染性与外伤性;(2)毛细血管扩张、海绵状血管瘤、软脑膜静脉及毛细血管的畸形、脑底异常血管网(moyamoya 病)等。2、血液病 (1)血友病患儿中 2.2%7.4%发生(2)小儿特发性血小板减少性紫癜 10%(3)白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病,以及抗凝疗法的并发症,均可发生。3、颅内其他原因 包括颅脑外伤,颅内肿瘤,脑动脉炎,中毒性脑病等。4、颅外其他原因 包括维生素 k 缺乏症,维生素 c 缺乏症,肝病,高血压,感染或结缔组
2、织病等其他各种原因所致的脑内血肿。5、新生儿颅内出血原因 新生儿颅内出血(neonatal intracranial hemorrhage,nich)(1)产伤(2)缺氧 其中在34 孕周、出生体重1500g 的未成熟儿高达 40%50%。6.其他 尚有部分小儿的原因不明。【临床表现】1、脑出血2、原发性蛛网膜下腔出血(subdural hemorrhage) 小儿蛛网膜下腔出血比成人少见。因动脉瘤、动静脉畸形等血管异常所致者以 6 岁以上年长儿较多见,且有随年龄增长而逐渐增多的趋势。常起病急剧,主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征,如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等。半数
3、以上病例出现意识障碍、面色苍白和惊厥发作。病初 23 天内常有发热。大脑凸面血管破裂所致的蛛网膜下腔出血,若病变部位靠近额叶、颞叶时,常可出现明显的精神症状,可表现为胡言乱语、自言自语、模仿语言和摸空动作等。可伴发血肿或脑梗死而出现局灶性神经体征,如肢体瘫痪、脑神经异常等。眼底检查可见玻璃体下出血。3、硬膜下出血(subdural hemorrhage) 婴幼儿多见。通常分为小脑幕上和小脑幕下两种类型,前者最常见,多因大脑表面的细小桥静脉撕裂出血所致;后者多由于小脑幕撕裂所致。硬膜下出血所形成的血肿大多发生于大脑顶部,多数为双侧,但出血程度可不对称。临床表现差异很大。位于大脑半球凸面的硬膜下出
4、血,若出血量很小,可无明显症状;若出血量较大,则可出现颅内压增高、意识障碍、惊厥发作或偏瘫、斜视等局灶体征,甚至继发脑疝导致死亡。幕下硬膜下血肿通常出血较多,往往迅速出现昏迷、眼球活动障碍、瞳孔不等大且对光反射消失、呼吸不整等脑干受压症状,病情进展极为迅速,多在数小时内呼吸停止而死亡。4、主要包括脑室周围-脑室内出血、小脑出血、原发性蛛网膜下腔出血和硬膜下出血四种类型。脑室周围-脑室内出血主要发生于胎龄较小的未成熟儿,源于室管膜下的生发层毛细血管破裂所致,多于生后 2448h 内发病,多数起病急骤,进行性恶化,生后不久即出现深昏迷、去脑强直与惊厥,多于数小时内死亡;但少数开始时症状亦可不典型,
5、可有意识障碍、限局性“微小型”惊厥、眼球运动障碍、肢体功能障碍等,症状起伏,时轻时重,多能存活,但易并发脑积水。小脑出血可因压迫脑干而出现四肢瘫痪、呼吸浅表、反复窒息发作等,均于病后 36h 内死亡。新生儿蛛网膜下腔出血临床表现与出血量有关,轻微出血时可无任何症状与体征,仅有血性脑脊液,常见于早产儿;出血较多时,常于生后 23 天出现嗜睡、惊厥,可致出血后脑积水,多见于足月儿;大量出血较罕见,病情严重,生后不久即死亡。新生儿硬膜下出血临床表现与前面所谈到的硬膜下出血相类似。 【并发症】可致偏瘫、失语、惊厥发作、偏盲、感觉障碍,意识障碍、反复窒息发作等,严重者可伴发脑疝死亡。并易伴发消化道出血,
6、心肺功能异常,水、电解质紊乱、脑积水等。 【实验室检查】1.一般检查 血常规,血型,输血前筛查,血气分析,肝肾功能等。2.脑脊液检查 适用于蛛网膜下腔出血的诊断,在新生儿尚可借助脑脊液内有无含铁血黄素巨噬细胞而予以区别,若有则为新生儿蛛网膜下腔出血。但如有严重颅内高压表现,则应暂缓腰穿检查,以免诱发脑疝。3.硬膜下穿刺检查 适用于幕上硬膜下出血的诊断,对新生儿和前囟门尚未闭合的婴幼儿在前囟的侧角进行硬膜下穿刺即可确诊。在正常情况下,针头进入硬膜下腔,无液体流出或只能流出几滴澄清的液体。若有硬膜下血肿则可流出含有大量蛋白质的、红色或黄色或水样液体。为明确硬膜下血肿是否为双侧性,对前囟门的两侧均应
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