肝脾肿大原因待查诊疗指南与操作规范.doc
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1、肝脾肿大原因待查诊疗指南与操作规范肝脾肿大原因待查诊疗指南与操作规范【概念】肝脾肿大为儿科常见异常体征,以二者多同时肿大,也可某一脏器肿大为主,病因众多。不同年龄儿童肝脾正常值不同。正常肝上界位于右锁骨中线第 5 肋间(婴儿在第 4 肋间),腋中线在第 7 肋间,肩胛线在第9 肋间。肝脏下线受胸廓的形态、尤其是下部肋骨的斜度影响;一般 2 岁以下,肝脏右锁骨中线肋缘下扪及2cm,3 岁以上大多不能扪及。在剑突下可触及肝下缘,多在 3cm 以内。触及肝脏时应详细描述肝脏的大小、质地、表面状态和边缘,有无压痛、搏动,肝区摩擦感和肝震颤、肝脏叩诊。脾大是重要的病理体征。上界位于左锁骨中线第 911
2、肋间。正常新生儿脾脏可在左肋下 12cm,6 月婴儿偶可扪及,1 岁后不应扪及。在正常情况下一般摸不到脾脏。如仰卧位或侧卧位能摸到脾脏边缘应认为脾脏肿大。轻度脾大:深吸气时脾下缘在肋缘下 23cm 为轻度脾大。中等度脾大:下缘超出肋缘下 3cm 至平脐为中等度肿大。极度脾大:下缘超出脐水平以下为极度脾大或称巨脾。 【常见病因与发病机制】1、感染性(1)病毒性感染:肝炎病毒、CMV, EBV, YFV(黄热病毒),HSV,RV,B19 等。(2)细菌: 沙门菌感染、败血症、结核、肝脓肿等(3)真菌(4)支原体、衣原体(5)螺旋体:钩端螺旋体、梅毒螺旋体(6)寄生虫: 阿米巴病、疟疾、黑热病、血吸
3、虫、肝吸虫、肺吸虫(7)立克次体性感染上述原因均可引起感染性肝肿大,其中以病毒性肝炎最为常见,主要是由于肝脏的炎症,充血,组织水肿,炎细胞浸润。2、非感染性(1)中毒性、药物性肝炎:化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、苯、萘、铍、金、铋等;抗结核药物、抗癫痫药物、抗肿瘤药物、抗真菌药物等药物性肝炎。农药、毒蕈等中毒。(2)淤血性:充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病、Budd-Chiari 综合征等。(3)代谢障碍性:脂肪肝、肝豆状核变性、糖原累积症、良性复发性肝内胆汁淤积、尼曼-匹克综合征、戈谢病、原发性胆汁性肝硬化、囊性纤维病、进行性家族性肝内胆汁淤积症。血色
4、病、肝淀粉样变等。 (4)结缔组织病:川崎病、自身免疫性肝炎、幼年性类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。(5)血液病及其他肿瘤:溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、噬血细胞增生症、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、恶性网状细胞增生症、真性红细胞增多症等,及肝脏血管瘤、肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等。(6)先天性胆道系统畸形:胆总管囊肿、Alagille 综合征、Caroli 病等(7)按发病时间的长短,又可分为急性肝肿大和慢性肝肿大。肝发生炎症及肝细胞坏死持续 6 个月以上称为慢性肝炎。【诊断方法】(一)病史病史往往能提供肝脏病的诊断线索。要详细了解有无传染病的接触史、使用
5、血液制品史、旅居流行病地区史,有无药物或毒物接触史,饮食习惯史。注意询问伴随症状或体征:是否伴肝区疼痛、发热、纳差、黄疸等。(二)体格检查1.肝脏:(1)病变范围1)是弥漫性肿大,还是限局性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病,如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等;后者见于肝内占位性病变,如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶,而血吸虫病则多以左肝肿大为主。2)轻度肿大指肋下 13cm,见于各种感染;中度肿大指肋下 45cm,见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤;重度肿大指平脐,见于巨大肝癌等。3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性
6、肝癌。(2)肝的质地:是质软、质中,还是质硬。正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软,触之如噘起之口唇;肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等,质韧触之如鼻尖;肝脏质地坚硬,见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等;如触前额。(3)肝的边缘和表面:正常肝表面光滑,边缘整齐,且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的边缘较钝,表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑,呈结节不平,边缘厚薄不一致;肝表面呈大块状隆起者,见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病。(4)压痛:正常肝无压痛;轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染;细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈,且主
7、要为限局性压痛,肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。(5)搏动:正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动;凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时,也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动,应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时,用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显,称为肝-颈静脉回流征阳性。(6)肝区摩擦感:见于肝周围炎等。(7)肝震颤:见于肝包虫病。2.脾脏:(1)轻度脾大:可见于某些病毒感染、 细菌感染、立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭、肝硬化门脉高压症、霍奇金病、幼年类风湿性关节火, 系统性红斑狼疮 、热带嗜酸性粒细胞增多症 、特发性血小板减少性紫癜
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