上海市住院医师规范化培训.doc
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1、上海市住院医师规范化培训上海市住院医师规范化培训 第二批教学基地申报表第二批教学基地申报表培培训训医院名称:医院名称: 拟拟申申报报教学基地医院名称:教学基地医院名称: 申申报专报专科:科: 申申报报日期:日期: 上海市住院医上海市住院医师规师规范化培范化培训联训联席会席会议办议办公室公室2011 年年 10 月月上海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表第 2 页 共 8 页填填 表表 说说 明明1.教学基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的教学基地时,每个基地均应分别填写一份完整的上海市住院医师规范化培训教学基地申报表表4,申报表内容应详尽、属实,不漏填。2.申报表由培训
2、基地所在医院统一提交。3.表 2 的各教学基地专科情况表,请填写与申报基地相对应的专科情况表。4.表 3 中“教学基地负责人”指申报专科的科室负责人。5.教学基地所在的医院与培训基地所在的医院之间应签订对口培养协议,具体内容根据培养需要确定。协议一式三份,教学基地和培训基地所在医院各执一份,递交本申报表时必须同时递交一份协议原件。6.递交申报表时,请使用打印件,加盖公章后不得涂改。7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回,请申报单位自留底稿。8. 上海市住院医师规范化培训细则(试行)、 住院医师培训基地标准细则(试行)、 教学基地申报表和各专科情况表可在市卫生局网站()下载。上
3、海市住院医师规范化培训第二批教学基地申报表第 3 页 共 8 页表表 1.1. 教学基地所在医院基本情况表教学基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人所在部门办公电话手机传真号码1.1.医院资质:医院资质:(在符合的项目方框内划“”)医院类型综合医院专科医院教学医院其他:医院级别三级二级一级其他:医院性质公立医院 民营医院私立医院其他:经营方式营利非营利其他:2.2.教学条件:教学条件:年门诊量:万人次年出院病人数:万人次编制总床位数:张医院科室设置名称:床位数(张)医院科室设置名称:床位数(张)教学面积(含教室、示教室、教学诊室): 平方米图书馆藏书种类:种藏书数量:册医学信息检索条件(
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