缺血性脑卒中二级预防患者指南的构建.pdf
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1、畿护理研究 2021 年 12 月第 35 卷第 24 期 (总第 692 期)缺血性脑卒中二级预防患者指南的构建王瑞香1, 朱思静1, 周丽琼2, 蔡继福1, 晏利姣3, 姜雨婷31.香港大学深圳医院,广东 518000; 2.深圳大学附属华南医院; 3.北京中医药大学循证医学中心Construction of patient version of guidelines for secondary prevention of ischemic strokeWANG Ruixiang,ZHU Sijing,ZHOU Liqiong,CAI Jifu,YAN Lijiao,JIANG Yutin
2、gThe University of Hong KongShenzhen Hospital,Guangdong 518000 ChinaAbstractObjective: The present study aims to construct evidence-based guidelines for secondary prevention of ischemic stroke patientsto enhance their awareness of secondary prevention, improve doctorpatient decisionmaking ability, a
3、nd reduce the stroke recurrencerate. Methods: According to the Guidelines for The Construction of Patient Versions of GIN, a professional technological team were setup to collect the health questions, retrieve the correlation evaluation guidelines and filter recommendations. And then, language trans
4、formationwas also performed. Finally, the formal patient guidelines were constructed and evaluated by external reviews. Results: A total of 7 clinical practice guidelines were finally included in this study, and all evaluation results of AGREE for these studies were grade A. The contents ofthese gui
5、delines include five segments: prehospital treatment, diagnosis and treatment, secondary prevention, prevention and treatment ofcomplications, and early rehabilitation. Two different groups of experts evaluated these contents, and the broad range of consultationscores rates was from 83. 1% to 100%,
6、and the scores of AGREE was A. Conclusions: The proposed patient version of guidelines,which is based on the standard clinical practice guidelines and combined with the professional experience of experts, can reflect the values andpreferences of patients. The patient guidelines can provide guidance
7、for secondary prevention behaviours of patients, and also provide references for scholars in different fields to study the guidelines.Keywordspatient version of guidelines; ischemic stroke; secondary prevention; evidencebased nursing; patient involvement摘要目的:构建基于循证的缺血性脑卒中二级预防患者指南, 以提升缺血性脑卒中患者二级预防意识、
8、 提高医患共同决策能力、 降低脑卒中复发率。方法:以国际指南协作网 (GIN) 发布的 患者版本指南构建规范 为指导, 成立构建团队、 收集健康问题、 检索评价指南、 筛选推荐意见、 进行语言转化, 最终构建指南, 并通过外部评审评价质量。结果:共纳入 7篇临床实践指南, AGREE 评价结果整体质量较高, 均为 A 级; 指南涉及的内容包括院前处理、 诊断与治疗、 二级预防、 并发症的预防与处理、 早期康复 5大模块; 2轮专家咨询得分率为 83. 1%100. 0%, AGREE 评价结果为 A。结论:患者指南基于临床实践指南, 结合医务人员专业经验, 充分体现患者的价值与偏好, 可为患者
9、二级预防行为提供指导, 也为不同领域学者研究患者指南提供借鉴。关键词患者指南; 缺血性脑卒中; 二级预防; 循证护理; 患者参与doi:10. 12102/j. issn. 1009-6493. 2021. 24. 003脑卒中是急性脑循环障碍所致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床综合征1, 是我国成年人致死和致残的首位原因, 具有高发病率、 高致残率、 高病死率和高复发率的特点2。其中, 缺血性脑卒中最为常见, 占脑卒中所有发病类型的 60%80%2。脑卒中是当今世界危害人类生命健康、 造成伤残调整生命年 (disabilityadjusted life years) 损失的主要疾病之一3,
10、据估计, 全球每年有脑卒中新增病例 1 030 万例, 死于脑卒中者650 万例, 世界各国因此造成的社会成本与患者经济负担居高不下4。在我国, 每年由于脑卒中疾病导致的医疗费用十分巨大, 预计超过 100亿元5, 据 2015 年的调查研究显示, 目前我国脑卒中的现患人数为 1 300万例, 缺血性卒中患者住院费用达 524.26 亿元6。这些数据表明, 脑卒中带给社会与患者的负担十分沉重,除加强预防与治疗外, 尤其可以通过二级预防减少不必要的疾病负担。二级预防是对已出现卒中发作的人群开展预防, 即为防止再次脑卒中而采取的预防措施7, 以达到延缓病程、 减轻并发症、 降低致残率、 减少脑卒中
11、复发率的目的8。为解决现存问题, 国内外发布了数部循证指南912, 但这些指南主要是站在专业人员的角度制订, 患者从中获益有限, 而作为二级预防的主要目标人群, 患者亟须一部通俗易理解的指南13。患者指南 (patient version of guidelines,PVG) 是指在循证医学理念的指导下, 以患者关注的健康问题为中心,以当前可获得的最佳证据为基础制订出来的适合患者使用的指南, 又称患者版本指南14。相较于专业的临科研论著基 金 项 目深 圳 市 科 技 计 划 基 础 研 究(面 上 项 目),编 号 :JCYJ20190809141607919作者简介王瑞香, 主管护师, 本
12、科, Email: 引用信息王瑞香,朱思静,周丽琼,等 .缺血性脑卒中二级预防患者指南的构建J.护理研究,2021,35(24):43514357. 4351万方数据CHINESE NURSING RESEARCHDecember,2021 Vol. 35 No. 24床实践指南 (clinical practice guidelines,CPG) , 患者指南将晦涩难懂的专业知识系统地转化为通俗易懂的语言, 该表达方式更易被目标读者接受, 它的制订及应用能有效地提高患者对疾病知识的掌握水平、 增强医疗共同决策、 促进医患有效沟通及改善患者自身健康行为, 从而提高患者二级预防的水平15。本研究
13、在国际指南协作网 (GIN) 发布的 患者版本指南构建规范14的指导下, 通过德尔菲法构建缺血性脑卒中二级预防患者指南, 旨在为缺血性卒中患者提供科学、 系统的二级预防指导。1缺血性脑卒中二级预防患者指南的构建方法1. 1成立患者指南构建小组由 2 名神经科医疗专家、 4名神经科护士、 2名患者、 1名幼儿园教师、 1名插画师构成。其中医疗专业成员中高级职称 1 名, 中级职称 4 名, 初级职称 1 名, 该类成员均接受过循证医学或护理理论知识培训, 有丰富的临床指南、 文献检索经验, 有较好的英文阅读能力, 可熟练地运用指南研究与评价工具(AGREE )对检索到符合纳入和排除标准的指南进行
14、方法学质量评价, 同时制订过或学习过临床实践指南或患者指南。具体成员分工见表 1。1. 2收集患者关注的健康问题1.2.1调查对象纳入和排除标准及准备纳入标准:符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 201812制订的急性缺血性脑卒中诊断标准, 且经头颅 CT 和(或)MRI证实; 同意参与此次调查, 并签署知情同意书; 年龄为 1865 岁。排除标准: 有阅读或沟通障碍; 患有严重脏器功能受损 (如恶性肿瘤、 严重心肺功能障碍) 。调查进行之前, 向调查对象介绍研究目的并声明隐私。1.2.2开展患者信息需求访谈本阶段采用半结构访谈法对 25 位患者进行半结构化访谈。首先根据文献1618回顾缺血性脑
15、卒中患者在二级预防中的行为特点, 通过小组讨论确定访谈提纲, 其内容包括: 您知道缺血性脑卒中二级预防是什么吗?(该点访谈完毕后首先解释何为二级预防再继续进行) 针对缺血性脑卒中二级预防, 您想了解的知识有哪些?目前您获取该类知识的途径有哪些?针对这些途径, 您认为优点与不足有哪些?关于缺血性脑卒中二级预防健康教育, 您有什么改进建议?访谈结束, 通过访谈调查者详细了解了目前缺血性卒中患者的自我管理现状及其需求, 并收集了缺血性脑卒中患者关注的、 不理解的以及亟待解决的健康问题。1.2.3整理调查结果, 形成患者指南的知识需求条目根据访谈结果, 由 2 名构建小组成员独立使用主题分析法进行资料
16、分析, 分析出患者关注的健康问题,并通过分类将其共整理为五大主题: 院前处理; 诊断与治疗; 二级预防; 并发症的预防与处理; 早期康复。1. 3系统地检索并评价临床实践指南2 名构建小组成员使用中文关键词 “脑卒中/卒中/缺血性卒中/脑梗 死/脑 梗 & 指 南 ” 及 英 文 关 键 词 “stroke” & “guidebooks” / “guideline” 对国内外指南网站, 如安大略注册护士协会 (RNAO) 、 英国国家卫生与临床优化研究所(NICE) 、 苏格兰校际指南协作网 (SIGN) 、 美国国指南网 (NGC) 、 国际指南协作网、 医脉通、 中国循证医学中心网站等进行
17、检索。指南纳入标准: 国内外公开发表的缺血性脑卒中相关的临床实践指南、 专家共识; 指南包含内容完整; 仅限中、 英文指南; 对已修订完成的临床实践指南纳入最新版本; 近 10 年的指南。排除标准: 描述对象仅为脑出血的指南; 信息不全或仅为草案的指南; 重复收录的指南; 只是针对指南做出评述、 解读。最终, 共检索到临床实践指南 7部, 其中中文指南或中文翻译版国际指南共 7 部。通过 2 名成员独立对其进行方法学质量评价, 存在分歧时, 由两人共同讨论或咨询第三方解决, 最终 7 部指南的 AGREE 评价结果均为 A级。1. 4制订患者指南1.4.1提取与整合临床实践指南中的推荐意见依据
18、访谈整理的结果, 通过小组成员座谈会从 7 部临床实践指南中提取患者调查中最被关注的需求的推荐意见, 将其中对患者了解疾病知识影响不大的条目, 如病理、 生理、 药理等方面的推荐意见予以剔除19, 将意见表 1患者指南构建小组成员及分工小组成员神经医疗专家 A与 B神经科护士 A神经科护士 B神经科护士 C神经科护士 D患者 A与 B幼儿园教师插画师具体分工研究设计、 人员统筹、 研究质量控制、指南编写、 提供咨询检索指南、 收集数据、 统计数据分析、指南编写、 语言转化检索指南、 数据统计分析、 指南编写、语言转化进行访谈、 质量评价、 编写专家咨询表、 语言转化、 修改专家意见进行访谈、
19、质量评价、 指南编写、 语言转化、 修改专家意见语言转化语言转化配图以补充解释 4352万方数据护理研究 2021 年 12 月第 35 卷第 24 期 (总第 692期)较含糊或与其他临床实践指南意见模棱两可, 但形成患者指南时需要提及的内容通过补充查阅其他文献解决。最终共获得 55 条推荐意见, 包括抗栓治疗、 调脂治疗、 颈动脉狭窄治疗、 治疗型生活方式调整、 血糖管理、 血压管理等内容; 同时, 根据专家临床实践经验讨论, 访谈结果中院前急救、 相关并发症的预防、 进食管理、 康复治疗等也是患者关注和影响患者生活质量的健康问题, 因此也将其纳入患者指南, 与二级预防内容形成逻辑联系。即
20、最终包括院前处理、 诊断与治疗、 二级预防、 并发症的预防与处理、 早期康复 5大模块。由于纳入的 7 部临床实践指南均为脑血管病相关指南,对于其他领域可能出现描述不详尽的推荐意见, 而缺血性脑卒中二级预防涉及领域较为广泛, 包括血压、 血糖与饮食控制等, 故在转化推荐意见的过程中对血压、血糖管理类国际指南等进行检索以作为补充证据。推荐意见见表 2。表 2最终推荐意见表院前处理诊断与治疗二级预防1 脑卒中是我国成人致死、 致残的首位病因, 包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中2 识别脑卒中的症状: 一侧肢体 (伴或不伴面部) 无力或麻木; 一侧面部麻木或口角歪斜; 说话不清或理解语言困难; 双眼向一
21、侧凝视; 单眼或双眼视力丧失或模糊; 眩晕伴呕吐; 既往少见的严重头痛、 呕吐; 意识障碍或抽搐3 推荐采用 “中风 120”“BEFAST” 等脑卒中快速识别工具, 促进公众对急性脑卒中的识别和早期就诊4 对突然出现疑似脑卒中症状的患者, 应进行简要评估和急救处理尽快送往就近有条件的医院5 区域脑卒中急救地图 (溶栓地图) 可帮助缩短救治时间6 诊断通过确定是否为脑卒中是否为缺血性脑卒中评估脑卒中严重程度能否行溶栓治疗结合病史、 实验室、 脑病变和血管病变等资料进行病因分型7 检查评估主要从影像学评估、 脑病变检查、 颅内外血管病变、 心脏评估、 其他检查等几个方面进行8 急性缺血性脑卒中诊
22、断标准: 急性起病; 局灶神经功能缺损 (一侧面部或肢体无力或麻木, 语言障碍等) , 少数为全面神经功能缺损; 影像学出现责任病灶或症状持续 24 h 以上; 排除血管性病因; 脑CT/MRI排除脑出血9 按照病因分类缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化型、 心源性栓塞型、 小动脉闭塞型、 其他明确病因型和不明原因型10 静脉溶栓: 对缺血性脑卒中发病 3 h内和 3.04.5 h的患者, 应按照适应证、 禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者, 尽快静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtPA) 溶栓治疗; 这是实现血管再通的重要方法,尽可能缩短溶栓时间在 60 min内11 血管内介入治疗包括血管内机
23、械取栓、 动脉溶栓及血管成形术急诊颈动脉内膜剥脱术(CEA)颈动脉支架置入术(CAS)等12 抗栓药物包括抗血小板药物与抗凝药物13 他汀类药物可改善急性缺血性脑卒中患者预后14 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实15 中成药和针刺治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实, 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用16 高压氧和亚低温疗法的疗效与安全性有待开展高质量的随机对照试验进一步证实17 对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 患者, 建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生18 对伴有心
24、房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或 TIA 患者, 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗,预防再发的血栓栓塞事件19 其他心源性栓塞推荐给予至少 3个月的华法林口服抗凝治疗20 对于近期发生 TIA或 6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%99%)的患者,如果预计围术期死亡率和脑卒中复发率6%, 推荐进行 CEA或 CAS治疗21 症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者, 内科药物治疗无效时, 可选择支架置入术作为内科药物治疗辅助技术手段2122912121212, 30121212, 3012121212121299999项目推荐意见参考文献 4353万方数据CHINESE
25、 NURSING RESEARCHDecember,2021 Vol. 35 No. 24并发症的预防与处理早期康复22 锁骨下动脉狭窄或闭塞引起后循环缺血症状(锁骨下动脉窃血综合征)的缺血性脑卒中或 TIA 患者, 如果标准内科药物治疗无效, 且无手术禁忌, 可行支架置入术或外科手术治疗23 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄70% 的缺血性脑卒中或 TIA 患者, 在标准内科药物治疗无效的情况下, 可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段, 但患者的选择应严格和慎重24 颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或 TIA患者, 至少进行 36个月的抗凝或抗血小板治疗25 伴有卵圆孔未闭
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