胆道肿瘤患者的营养治疗共识.pdf
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1、?胆道肿瘤患者的营养治疗共识中 国 抗 癌 协 会 肿 瘤 营 养 专 业 委 员 会 ,中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会摘 要 :胆道系统恶性肿瘤在世界范围内虽然不算常见,但其发病率逐年上升,且恶性程度较高。 我国胆道系统恶性肿瘤的发病率也有逐年上升的趋势。 胆管癌患者的预后均很差,因此,胆道系统恶性肿瘤的姑息和支持治疗尤为重要,其主要目的是尽可能地提高生活质量、延长生存时间。 肝门部胆管癌患者术后早期进食能够有效减少感染、腹胀和尿潴留等并发症的发生,加快患者术后康复。 胆道恶性肿瘤营养治疗途径的选择原则与其他恶性肿瘤基本一致,但也有其特点:()胆道手术多限于上消化道,
2、空肠以下肠管受影响较小。 ()对于术前存在营养不良,特别是合并中度以上梗阻性黄疸的患者,建议经口或经鼻空肠置管或者经 形管空肠置管途径肠内营养。 ()对于肝功能储备较差、行较大范围肝切除或严重梗阻性黄疸的患者,应积极行胆道内支架引流或行经皮肝穿刺胆道引流术进行胆道减压,尽快改善肝功能,促进营养物质代谢吸收。 ()经皮肝穿刺胆道引流()是临床广泛应用的治疗恶性胆道梗阻的方法。关 键 词 :胆道肿瘤; 营养不良; 营养治疗基 金 项 目 :国家重点研发计划项目()中 图 分 类 号 : 文 献 标 志 码 : 文 章 编 号 : () , : , , , , , , : , , , , , : ;
3、 : (): 收 稿 日 期 : ; 修 回 日 期 : 通 信 作 者 : 石 汉 平 , 背 景 胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 的 发 病 情 况胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 是 指发 生 于 肝 内 胆 管 、 左 肝 管 、 右 肝 管 、 肝 总 管 和 胆 总 管 的 恶 性 肿 瘤的 总 称 , 包 括 肝 内 胆 管 细 胞 癌 、 肝 外 胆 管 细 胞 癌 、 胆 囊 癌 及 壶 腹癌 。其 中 , 肝 外 胆 管 细 胞 癌 亦 称 胆 管 癌 。胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 在 世 界 范 围 内 虽 然 不 常 见 , 但 其 发 病 率逐 年 上 升 , 且
4、恶 性 程 度 较 高 。目 前 , 胆 管 癌 的 发 病 率 居 全 球 消化 系 统 恶 性 肿 瘤 的 第位 、 肝 胆 系 统 恶 性 肿 瘤 的 第位 , 占 全部 消 化 系 统 恶 性 肿 瘤 的。胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤以 上为 腺 癌 , 为 胆 囊 癌 , 发 病 高 峰 年 龄 为岁 。胆道 系 统 恶 性 肿 瘤 发 病 率 在 地 理 和 种 族 上 有 很 大 的 差 异 : 在 东 南亚 和 美 洲 人 中 发 病 率 非 常 高 , 而 美 国 及 其 他 国 家 发 病 率 相 当低 。我 国 胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 的 发 病 率 有 逐 年
5、 上 升 的 趋 势 , 据 中国 国 家 癌 症 中 心年 报 道 , 我 国 胆 囊 癌 发 病 率 为 万 , 死 亡 率 为 万。胆 道 系 统 肿 瘤 起 病 隐 匿 , 缺 乏 特 异 性 的 症 状 和 有 效 的 早 期诊 断 手 段 , 仅 有的 患 者 有 机 会 接 受 手 术 切 除 。患 者 大 多 因上 腹 疼 痛 、 右 上 腹 肿 块 和 黄 疸 而 就 诊 , 而 当 此 三 联 征 出 现 时 疾临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 , ,病 多 属 晚 期 , 常 常 合 并 梗 阻 性 黄 疸 、 肝 功 能 衰 竭 和 胆 系 感 染 , 体力
6、状 态 和 生 活 质 量 均 较 差 。无 论 能 否 接 受 手 术 切 除 , 胆 管 癌 患者 的 预 后 均 很 差 , 总 体年 生 存 率 仅 , 且年 来 无显 著 提 高。因 此 , 胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 的 姑 息 和 支 持 治 疗 尤 为重 要 , 其 主 要 目 的 是 尽 可 能 地 提 高 生 活 质 量 、 延 长 生 存 时 间 。 胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 与 营 养 不 良胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤 因 为发 病 率 较 低 且 肿 瘤 类 型 较 多 , 未 见 大 规 模 流 行 病 学 调 查 报 道 其营 养 不 良 的 发 生
7、 率 , 仅 有 少 量 病 例 研 究 。一 项 病 例 对 照 研 究 对比 了例 胆 囊 癌 与例 胆 囊 结 石 患 者 的 营 养 相 关 指 标 , 发现 胆 囊 癌 对 患 者 营 养 状 态 的 影 响 较 胆 囊 结 石 更 大 , 伴 随 厌 食 和体 质 量 丢 失 的 患 者 更 多 , 其、 血 清 白 蛋 白 及 血 红 蛋 白 水 平均 低 于 胆 囊 结 石 患 者。肝 门 部 胆 管 癌 是 胆 管 癌 中 最 常 见 的一 种 类 型 , 手 术 难 度 较 大 , 并 发 症 发 生 率 较 高 。郭 剑 等分 析了例 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 资
8、料 , 发 现 术 前 发 生 营 养 不 良 的 比例 高 达 。等评 估 了例 接 受 肝 切 除 术 的 肝 内胆 管 细 胞 癌 患 者 的 营 养 状 态 ,发 现 术 前 营 养 不 良 发 生 率 为, 术 前 控 制 营 养 状 态 ( ,)评 分 高 是 总 生 存 预 后 不 良 的 独 立 预 测 因 子 , 但 未 发 现 其 与 术 后并 发 症 相 关 。胆 道 系 统 承 担 胆 汁 收 集 、 浓 缩 并 输 送 到 肠 道 的 重 要 功 能 ,也 是 机 体 输 送 胆 汁 的 唯 一 通 路 , 胆 道 某 部 位 一 旦 发 生 肿 瘤 , 可导 致 胆
9、 汁 引 流 不 畅 和 梗 阻 性 黄 疸 。此 时 机 体 的 营 养 代 谢 状 态主 要 受 到 以 下 几 个 方 面 影 响 , () 摄 入 减 少 : 肠 道 内 胆 汁 缺 乏 抑制 食 欲 和 减 慢 胃 排 空 , 梗 阻 性 黄 疸 还 会 导 致 肝 功 能 异 常 , 从 而引 起 腹 胀 、 食 欲 下 降 和 进 食 减 少 ; ()吸 收 障 碍 : 胆 汁 在 脂 类 的吸 收 中 起 重 要 作 用 , 肠 道 内 胆 汁 缺 乏 影 响 脂 类 吸 收 , 导 致 必 需脂 肪 酸 缺 乏 ; () 代 谢 异 常 : 胆 道 肿 瘤 还 可 通 过 各
10、 种 机 制 引 起 糖类 、 氨 基 酸 和 脂 肪 代 谢 的 异 常 。同 时 , 包 括 外 科 手 术 、 梗 阻 性 黄疸 的 引 流 、 放 疗 和 化 疗 等 在 内 的 抗 肿 瘤 综 合 治 疗 手 段 也 会 对 患者 的 营 养 状 态 产 生 不 良 影 响 。证 据 适 应 证 围 术 期 营 养 治 疗 的 适 应 证胆 道 恶 性 肿 瘤 患 者 往 往 术前 即 存 在 营 养 风 险 或 有 营 养 不 良 , 且 手 术 难 度 大 、 范 围 广 、 时 间长 , 合 并 感 染 多 见 。术 前 营 养 状 态 不 佳 ( 分 )的 肝门 部 胆 管
11、癌 患 者 , 术 后 并 发 症 发 生 率 高 于 营 养 良 好 的 患 者 , 术前 给 予 营 养 治 疗 , 可 降 低 并 发 症 的 发 生,。因 此 , 合 并 以 下 状况 的 围 术 期 患 者 需 要 进 行 营 养 治 疗 : ()接 受 复 杂 胆 道 手术 并 存 在 营 养 风 险 ( 评 分分 ) ; ()反 复 胆 道 感 染接 受 再 次 手 术 ; ()术 前 存 在 营 养 不 良 (个 月 内 体 质 量 丢 失以 上 ; ; 血 清 白 蛋 白 ) ; ()术 后 短期 内 不 能 经 口 进 食 ; () 术 后 存 在 吻 合 口 瘘 、 胃
12、肠 功 能 障 碍 、 严 重感 染 。 放 化 疗 患 者 的 营 养 治 疗 适 应 证放 化 疗 患 者 的 营 养 治疗 适 应 证 : () 接 受 放 化 疗 、 无 法 进 食 、 摄 入 减 少 ; ()存 在 营 养不 良 或 预 期 长 时 间 不 能 消 化 或 吸 收 营 养 物 质。 终 末 期 患 者 的 营 养 治 疗 适 应 证此 阶 段 保 持 患 者 营 养状 态 不 再 重 要 , 应 结 合 伦 理 、 人 文 、 家 属 意 愿 等 层 面 内 容 , 在 充分 尊 重 患 者 权 利 、 兼 顾 合 理 使 用 医 疗 资 源 的 条 件 下 , 以
13、 舒 适 为前 提 , 决 定 营 养 治 疗 方 案 。 评 估 及 诊 断 工 具、 中 国 抗 癌 协 会 肿 瘤 营 养 与 支 持治 疗 专 业 委 员 会 均 推 荐 用 于 营 养 风 险 筛 查 , 用 于 恶 性 肿 瘤 的 营 养 评 估 。营 养 不 良 是 肿 瘤 患 者 并 发 症增 加 和 病 死 率 升 高 的 危 险 因 素 , 因 此 , 对 肝 门 部 胆 管 癌 患 者 进行 营 养 评 估 、 对 营 养 不 良 患 者 进 行 营 养 治 疗 已 成 为 完 善 术 前 准备 的 关 键 环 节 之 一,。 能 量 需 求胆 道 系 统 恶 性 肿 瘤
14、 患 者 的 能 量 需 求 可 参 照其 他 消 化 系 统 肿 瘤 。建 议 围 术 期 患 者 的 每 日 总 能 量 消 耗 ( ,)为 卧 床 患 者 (),非 卧 床 患 者 (); 如 果 摄 入 量 少 于 目 标 需 要 量 的, 则 需 要 肠 内 营 养 和或 肠 外 营 养 。总 能 量 的 来 源 于 糖 类 , 由 脂 类 提 供 ; 蛋 白 质 需 要 量 从 术 前 ()( 氮 )增 加 到 术 后 ()( 氮 );糖 类 通 常 需 要 摄 入 ()来 满 足 需 求 , 以 不 低 于 () , 总 量 不 少 于 为 宜 ; 脂 类 为 (), 但 不 超
15、 过 (); 同时 确 保 每 日 摄 入 适 量 的 矿 物 质 和 维 生 素 。如 果 采 用 全 肠 外 营养 , 卧 床 患 者 能 量 供 给 应 下 调 为 (), 非 卧 床 患 者下 调 为 ()。 营 养 治 疗 途 径营 养 治 疗 途 径 包 括 经 静 脉 和 经 肠 (经 口 、管 饲 ) 途 径 。胆 道 恶 性 肿 瘤 营 养 治 疗 途 径 的 选 择 原 则 与 其 他 恶性 肿 瘤 基 本 一 致 , 但 也 有 其 特 点。() 胆 道 手 术 多 限 于 上 消 化 道 , 空 肠 以 下 肠 管 受 影 响 较 小 。因 此 , 对 于 需 要 进
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