2019年中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要.pdf
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1、5 2 亮点关注中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要国家肾脏疾病临床医学研究中心组织编写慢性肾脏病( C K D ) 是一个全球性的健康问题,中国成人C K D 患病率已超过1 0 。慢性肾脏病矿物质与骨异常( C K D - M B D ) 是C K D 的严重并发症,是C K D 患者致残、致死等不良结局的重要原因之一,国际上一些肾脏病组织相继制订了一系列指南用于规范C K D M B D 的诊断和治疗。2 0 1 3 年刘志红教授领导的团队制订了慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导,极大地推动了我国肾脏病学家对C K D M B D 的认识和管理水平,对于改变我国C K D M B D
2、知晓率低、检查和监测不合理、治疗不规范且治疗达标率低、相关临床和基础研究缺乏等问题起到了巨大的推动作用。随着我国临床工作者对C K D M B D 认识的深入、对C K D M B D 规范化管理的实施,及C K D M B D 临床和基础研究的开展,制订中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南( 以下简称指南) 的基础和时机已经基本成熟。经过工作组专家的努力,指南已付梓出版。本指南的内容包括:C K D M B D 概述;C K D M B D 的诊断;C K D M B D 的预防和治疗;C K D 患者骨质疏松的预防与治疗;肾移植受者相关骨病的诊断和治疗。附录则包括:C K D M B D
3、相关诊断流程,糖皮质激素相关骨质疏松和肝素相关骨质疏松的预防与治疗及不同食物和食品添加剂磷的含量。工作组专门成立了文献收集评价小组,对相关文献进行全面系统地评价,综合分析了循证医学证据和国际指南,共纳入7 4 6 篇文献,其中来自我国的文献有1 1 1 篇,反映了我国肾脏病专家在C K D M B D方面做出的贡献。但我们也认识到,目前C K D M B DD O I :1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 6 2 9 8 X 2 0 1 9 0 1 0 1 2还有很多亟待解决的问题,例如,对透析患者关注多,非透析患者重视不够;横断面研究多,长期随访研究少,多中心、大样本、随
4、机对照临床试验少,基础研究少等等。这些问题需要在今后的工作中加以改进和提高,为下一版指南更新提供更多、更好的证据。本文简要阐述指南的概要。1C K D M B D 概述本指南对C K D 的分类诊断参照2 0 1 2 年改善全球肾脏病预后( K D I G O ) 指南分类诊断标准制订。C K D M B D 是指由于C K D 所致的矿物质与骨代谢异常综合征,可出现以下一项或多项临床表现:( 1 ) 钙、磷、甲状旁腺激素( P T H ) 或维生素D 代谢异常;( 2 ) 骨转化、骨矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常;( 3 ) 血管或其他软组织钙化。上述定义中所涉及异常指标的诊断标准主要参
5、考2 0 1 2 年K D I G O 的C K D 评估和管理指南,以及2 0 0 9 年和2 0 1 7 年C K D M B D 指南。2C K D M B D 的诊断2 1生化指标的监测2 1 1 对于成人C K D 患者,推荐从C K DG 3 a期开始监测血清钙、磷、全段P T H ( i P T H ) 及碱性磷酸酶( A I J P ) 水平,并建议检测血清2 5 ( O H ) D 水平。( 未分级)2 1 2 对于C K DG 3 G 5 D 期患者,可根据血清钙、磷、A L P 、i P T H 和2 5 ( O H ) D 水平是否异常及其严重程度,以及C K D 进展
6、速度来决定监测频率。建议合理的监测频率如下( 表1 ) :( 未分级)( 1 ) C K DG 3 a G 3 b 期:建议每6 1 2 个月检测万方数据血清钙、磷、A I J P ;根据i P T H 基线水平和C K D 进展情况决定i P T H 的检查间隔时间。( 2 ) C K DG 4 期:建议每3 6 个月检测血清钙、磷、A L P 水平;每隔6 一1 2 个月检测i P T H 水平。( 3 ) C K DG 5 期和G S D 期:建议每1 3 个月检测血清钙、磷、A L P 水平;每3 - 6 个月检测i P T H 水平。( 4 ) C K DG 4 一G S D 期:建
7、议每6 1 2 个月检测5 3 A L P ;如i P T H 水平升高,则可增加检测频率。( 5 ) C K DG 3 a G S D 期:建议检测2 5 ( O H ) D 的水平,并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检查的频率。对于接受针对C K D M B D 治疗或已经出现血清生化检查异常的C K D 患者,建议合理增加检测频率,从而监测病情变化趋势、疗效及药物不良反应。表1C K D 各期M B D 相关生化指标监测频率C K DG 5 期含C K D G S D 期;C K D G I G 5 T 期参照C K D G I G 5 期;C K D :慢性肾脏病;M B D :矿物
8、质与骨异常;A L P :碱性磷酸酶;i P T H :全段甲状旁腺激素2 1 3 对于C K DG 3 a G S D 期患者,需根据生化指标变化趋势及对C K D M B D 相关评估结果综合考虑而非单个实验室检测结果来制订治疗决策。( i t )2 1 4 对于C K DG 3 a G 5 D 期患者,建议分别对血清钙和磷水平进行评估,指导临床治疗,而不以钙磷乘积( C a P ) 结果指导临床。( 2 D )2 1 5 在C K DG 3 a G S D 期患者的实验室检查报告中,临床实验室应该向临床医师提供关于实际使用检测方法的信息,并报告关于操作规范、样本来源( 血浆或血清) 及样
9、本处理细节等方面的任何变更,以协助临床医师对生化检查结果做出合理解读。( 1 B )2 2 胥病变的评价2 2 1对于有C K D - M B D 证据的C K DG 3 a G 5期患者,骨密度( B M O ) 不能预测肾性骨营养不良的类型。对C K DG 3 a G 5 期患者骨折发生风险的预测价值还需要进一步评估。在可能需要根据B M D 结果选择治疗措施时,建议行B M D 检测。( 2 B )2 2 2 骨活检是诊断C K D M B D 的金标准,但由于临床实施困难,数据缺乏,对于有C K D M B D 证据的C K DG 3 a G 5 期患者,目前尚不能推荐骨活检作为常规检
10、查项目。( 未分级)具备以下指征的患者,在有条件的情况下建议行骨活检以明确诊断:不明原因骨折、持续性骨痛、不明原因高钙血症、不明原因低磷血症、可能存在铝中毒及使用双膦酸盐治疗C K D M B D 前。( 未分级)2 2 3C K DG 3 a G 5 期患者,建议用血清i P T H 和A L P 来评价骨病的严重程度,上述指标显著升高或降低可预测可能的骨转化类型。( 2 B )2 2 4C K DG 3 aG 5 期患者,有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标志物,来评估骨病的严重程度。( 2 C )2 3 血管钙化的诊断和评估2 3 1 对于显著高磷血症需要个体化高剂量磷结合剂治疗者、
11、等待肾移植受者、C K DG 5 D 期患者和医师评估后认为需要检查的患者,建议进行心血管钙化评估。( 未分级)2 3 2C K DG 3 G S D 期患者,可采用侧位腹部x 光片检查是否存在血管钙化,并使用超声心动图检查是否存在心脏瓣膜钙化,有条件的情况下可采用电子束C T 及多层螺旋C T 评估心血管钙化情万方数据5 4 况。( 2 C )2 3 3 建议6 1 2 月进行一次心血管钙化评估。( 未分级)2 3 4 当C K DG 3 G S D 期患者合并存在血管和( 或) 心脏瓣膜钙化时,建议将其心血管疾病风险列为最高级别。( 2 A ) 并可据此指导C K D M B D 患者管理
12、。( 未分级)3 慢性肾脏病矿物质与骨异常的预防和治疗3 1 降低高血磷,维持正常血钙C K DG 3 a G 5 D 期患者,C K D M B D 治疗应基于对钙、磷及i P T H 的综合评估。( 未分级)3 1 1C K DG a a G 5 D 期,建议尽可能将升高的血清磷降至接近正常范围。( 2 C )3 1 2 成年C K DG 3 a G S D 期患者,建议尽可能避免高钙血症。( 2 C )3 1 3C K DG 3 a G S D 期患者,血磷超过目标值,建议应限制饮食磷摄人( 8 0 0 10 0 0m g d ) ,或联合其他降磷治疗措施。( 2 D )建议限制摄人蛋白
13、质的总量,选择磷蛋白比值低、磷吸收率低的食物,限制摄人含有大量磷酸盐添加剂的食物。( 未分级)3 1 4C K DG S D 期患者,建议采用专业化的强化教育,改善血磷控制。( 2 B )3 1 5C K DG 5 D 期患者,建议透析液钙离子浓度为1 2 5 1 5 0m m o l L ( 血液透析) 或1 2 5m m o l L ( 腹膜透析) 。( 2 C )3 1 6C K DG 5 D 期血液透析患者,应充分透析,并考虑延长透析时间或增加透析频率,以更有效地清除血磷。( 2 C )3 1 7C K DG 3 a G 5 D 期患者,应当在血磷进行性、持续性升高时,开始降磷治疗。(
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