事前分析検査申込書.doc
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書式別記様式(第 3 条関係)令和 年 月 日( 年)一般財団法人城陽山砂利採取地整備公社理 事 長 奥 田 敏 晴 様申請者住所氏名 印電話事 前 分 析 検 査 申 込 書下記工事建設発生土、貴社埋立処分地搬入、下記検査必要書類添申込。、検査結果、場合検査費用返還等一切異議申立。記申請者元請業者異場合記入、元請業者名 ( )1.工 事名 2.工事場所(地番) 3.工 事 規模 面積 発生土量 4.検 査 費用 ,円(消費税及地方消費税含)支払、振込原則。5.提 出 書類 工事請負契約書写又、準設計書等写(発生土内訳搬出量工事面積確認出来)工事場所位置図(住宅地図等)6.仮置場有無 有 無 (下)場合、別紙仮置場使用誓約書建設発生土搬入計画書有併提出下。7. 土壌汚染対策法区域該当現在 過去 要措置区域 形質変更時要届出区域 無 (下)8.現場代理人又 氏 名 現場責任者 連絡先(電話)
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