游艺娱乐场所申请登记表(正面).doc
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游艺娱乐场所申请登记表(正面)申请事项设立延续补证送达方式自取挂号信快递到付申请类型内资 港澳合资合作独资 台湾合资合作 台湾独资 外商独资 中外合资合作申请人住 所注册资本(万元)经济类型使用面积()游艺机数量基 本 情 况场所电话/传 真游戏机数量姓 名移动电话身份证件类型证件号码法 定 代 表 人户籍所在地址姓 名移动电话身份证件类型证件号码主 要 负 责 人户籍所在地址投资方名称或姓名国家或地区出资额(万元)出资比例 资本构成联系人本人(单位)申请设立游艺娱乐场所,遵 守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办 法等相关规定,本人(单位)确保所提供的 申报材料全部真实有效,并且对材料实质 内容的真实性负责。申请人(签章): 年 月 日申请人提交的申请材料列表(背面)序号项目提交情况 (提交的打 “”)1登记表2营业执照副本3场所合法使用证明4投资人、法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6场所内部结构平面图7公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证8环境保护行政部门出具的批准文件9游戏游艺设施设备情况登记表10申请设立中外合资合作经营的娱乐场所,还应当提交商务主管部门的批准文件
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