母婴保健技术服务执业许可申请书.doc
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1、附表附表 1母婴保健技术服务执业许可母婴保健技术服务执业许可申请书申请书申请单位:申请单位: 申请日期:申请日期: 黑龙江省卫生和计划生育委员会制黑龙江省卫生和计划生育委员会制附表附表 11 填填 表表 须须 知知一、签署文件和填表前,申请单位应当详细阅读相关的卫生法律、法规、工作规范和标准,确知享有的权利和应承担的义务,并填写“申请单位保证书” 。二、申请单位在填写单位名称时,应使用卫生行政依法核准的名称全称。三、所附材料均应使用 A4 规格纸张打印,并加盖单位公章。四、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整填写表格或签字,不须申明的事项请注明“无” ,不得空项,填写内容应完整、清晰、不得涂改
2、。五、申报表一式三份,申请单位保证书申请单位保证书本申请单位谨此确认,本申请表所填内容及所附资料均真实、本申请单位谨此确认,本申请表所填内容及所附资料均真实、合法、无虚假成分。如有不实,本单位愿承担相应法律责任,并承合法、无虚假成分。如有不实,本单位愿承担相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。担由此造成的一切后果。申请单位(公章)申请单位(公章) 法定代表人(签字)法定代表人(签字)年年 月月 日日 年年 月月 日日附表附表 12 申请单位机构性质营利 非营利单位负责人机构类别综合医院、 康复医院、 妇幼保健、 中心卫生院、 乡镇卫生院法定代表人 (负责人)所有制形式全民 集体 中外合资 独
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- 关 键 词:
- 母婴 保健 技术服务 执业 许可 申请书
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