门诊病历评分表doc.doc
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附表附表 5 5 浙江省台州医院门诊病历评分表浙江省台州医院门诊病历评分表科室 住院号 床号 患者姓名 入院日期 首席、经治医师 总得分 检查日期 检查者 考核要求分值评分方法扣分理由扣分1、首诊病人:项目填写齐全,主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体检、初步诊断、日期、科别、签名等5主诉不明确扣 1 分,个人史、家族史、既往史等空缺扣 1 分,写“无殊”的扣 1 分,发现首页被撕扣5 分2、描述重点突出,包括阳性体征、有鉴别意义的阴性体征、专科情况等。5阳性症状不突出扣 1 分,阴性症状不鉴别扣 1 分,体征缺一项扣 1 分3、初步诊断主次分明5缺诊断扣 5 分4、处理意见具体、合理3诊治不相符扣 1.5 分,开不相符药品扣 1 分 ,有处方无医嘱记录扣 0.5 分5、阳性辅检结果、会诊目的等在病历中要有记载2缺一项辅检结果记录扣 0.5 分,缺一次会诊意见记录扣 1.5 分6、三日未确诊必须请上级医师或相关科室会诊,有相应会诊记录2.5一次未请会诊扣 2.5 分7、因同一疾病复诊的患者在病历中要体现治疗效果2.5缺记录的扣 1 分,记录不完全的扣 0.5 分8、因不同疾病复诊的患者,主诉、症状、体征、相关病史及诊断处理等要具体书写按以上不合要求酌情扣分
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