全区建档立卡农村贫困人口“因病致贫、因病返贫” 调查方案.doc
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1、- 1 -附件 1 自治区建档立卡农村贫困人口 “因病致贫、因病返贫”调查工作领导小组名 单组 长:李国坚 自治区卫生计生委主任副组长:蒋连生 自治区卫生计生委副主任莫雁诗 自治区扶贫办副主任成 员:庞 军 自治区卫生计生委办公室主任 龙莉莉 自治区卫生计生委财务处处长罗杰峰 自治区卫生计生委医政医管处处长于家新 自治区卫生计生委基层卫生处处长陈小兵 自治区卫生计生委基层指导处处长王第海 自治区卫生计生委机关党委专职副书记、扶贫办主任莫国乾 自治区卫生计生委基层卫生处副处长、扶贫办副主任韦 克 自治区扶贫办行业处副处长吕 炜 自治区卫生计生统计信息中心主任- 2 -附件 2 建档立卡农村贫困人
2、口疾病信息表*姓名:姓名: *出生年月出生年月: 年 月 家庭编码: *性别性别: *民族民族: *证件类型证件类型 证件号证件号: *联系电话:联系电话: 家庭住址:_省(区、市)_市(地、州、盟) _县(市、区、旗)_镇(乡) _村人员信息情况人员信息情况1 有 2 无疾病确认疾病确认1 有 2 无因病致贫因病返贫疾病信息因病致贫因病返贫疾病信息E 2015 年治疗情况年治疗情况全年医疗费用(元)全年医疗费用(元)AB主要主要 疾病诊断疾病诊断填疾病分类代码C确诊机构确诊机构1 三级医院2 二级医院3 一级医院4 社区卫生服务中心(站)5 乡镇卫生院6 村医务室D确诊时间确诊时间 E1主要
3、治疗机构主要治疗机构1 三级医院 2 二级医院3 一级医院4 社区卫生服务中心(站)5 乡镇卫生院6 村医务室E2是否是否 住院住院 治疗治疗1 是2 否E3总计总计E4自付自付E5新农合新农合E6大病大病 保险保险E7医疗医疗 救助救助E8治疗治疗 效果效果1 治愈2 好转3 未愈4 死亡主要致贫 疾病|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|_|次要 疾病|_|_|_|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|_|次要 疾病|_|_|_|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|_|填报人填报人: 单位:|_|1 县 2 乡 3 村 联系电话: - 3 -审核人审核
4、人: 单位:|_|1 县 2 乡 3 村 联系电话: - 4 -性别:性别:1 男 2 女 民族代码:民族代码: 01 汉族 02 满族 03 回族 04 蒙古族 05 藏族 06 维吾尔族 07 苗族 08 彝族 09 壮族 10 布依族 11 朝鲜族 12 侗族 13 瑶族 14 白族 15 土家族 16 哈尼族 17 哈萨克族 18 傣族 19 黎族 20 僳僳族 21 佤族 22 畲族 23 高山族 24 拉祜族 25 水族 26 东乡族 27 纳西族 28 景颇族 29 柯尔克孜族 30 土族 31 达斡尔族 32 仫佬族 33 羌族 34 布朗族 35 撒拉族 36 毛南族 37
5、仡佬族 38 锡伯族 39 阿昌族 40 普米族 41 塔吉克族 42 怒族 43 乌孜别克族 44 俄罗斯族 45 鄂温克族 46 德昂族 47 保安族 48 裕固族 49 京族 50 塔塔尔族 51 独龙族 52 鄂伦春族 53 赫哲族 54 门巴族 55 珞巴族 56 基诺族 99 其他证件类型:证件类型:1 身份证 2 残疾证 3 军官证 4 无 主要疾病诊断:主要疾病诊断: 01 慢性阻塞性肺气肿 02 尘肺 03 先天性心脏病 04急性心肌梗塞 05 风湿性心脏病 06心肌病 07 肝硬化 08 肾炎 09 肾病综合症 10 终末期肾病 11脑血管病 12 老年痴呆 13 帕金森病
6、 14 糖尿病 15 儿童苯丙酮尿症 16 类风湿性关节炎 17 系统性红斑狼疮 18 关节病(髋、膝) 19 强制性脊柱炎 20 白血病 21 血友病 22 地中海贫血 23老年性白内障 24 先天性唇腭裂 25 青光眼 26 神经系统肿瘤 27 食道癌 28 肺癌 29 胃癌 30 肝癌 31 胰腺癌 32 结直肠癌 33 宫颈癌 34 卵巢癌 35 乳腺癌 36 甲状腺癌 37 淋巴瘤 38 膀胱癌 39 肾癌 40 重性精神疾病 41 肺结核病 42 艾滋病 43 肝炎 44 包虫病 45 血吸虫病 46 其他其他46 其他疾病种类:其他疾病种类: 4601 乙型脑炎 4602 重症败
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