特种设备作业人员体检表.doc
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1、特种设备作业人员体检表特种设备作业人员体检表姓 名性 别文化程度出生年月联系电话邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目照片粘贴并盖体 检医院公章以往病史心脏病 癫痫 贫血 脑外伤后遗症 精神病严重神经官能症 慢性骨髓炎 突发性晕厥 传染性疾病及其它 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病 器质性心脏病 美尼尔氏症 癔病 震颤麻痹 吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除本人确认签名:以上内容由本人如实填写,请在既往病史项目后的以上内容由本人如实填写,请在既往病史项目后的“”“”内划内划“”“” 身高心律血压/ 裸视左耳左眼轿正听力右耳 裸视单色识别视力 右眼轿正色变彩色图案及编码运
2、动四肢及躯干畸形内科家属病史:传染病接触史:心: 肺: 肾脏:肝脏: 脾脏:神精系统:血常规心肺透视心电图检查 医院认为有必要时检查,如 检查,则需提供化验单;医院认为有必要时检查,如 检查,则需提供检查报告;医院认为有必要时检查,如检查, 则需提供检查报告;备 注血常规 心肺透视 心电图检查如已做上述三项检查,医院应在相应的项目上的中打“”“”体 检 结 论负责医师签字: 年 月 日 体检单位(盖章) 注:1、如有化验单及检查报告需粘贴于本表; 2、特种设备作业人员体检参照见附表。特种设备作业人员体检参照标准特种设备作业人员体检参照标准序号作业种类作业项目健康要求锅炉操作 1锅炉作业 水处理
3、作业固定式压力容器操作 2压力容器作业 气瓶充装3压力管道作业压力管道巡护身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。4电梯作业电梯司机身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。起重机司机5起重机械作业 起重机指挥身体健康,双目裸眼视力均不低于 0.7,无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷6场(厂)内专用机动车辆作业司机身体健康,身高 1.5 米以上(驾驶大型车辆的 1.6 米以上) ;双目视力均不低于 0.7(包括矫正视力),无色盲、色弱;左右耳距音叉0.5 米能辩清声音方向;心、肺、血压正常;无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。锅炉、压力容器、压力管道管理电梯管理起重机管理7特种设备管理场(厂)内专用机动车管理身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。注:1、以上标准根据特种设备作业人员考核大纲制定,是对特种设备作业人员的最低健 康要求。2、以上标准与上级规定不符的,按上级规定执行。
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