脑萎缩病历书写康复医学科住院病历(共64页).docx
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1、精选优质文档-倾情为你奉上脑萎缩病历书写_康复医学科住院病历 文档来自网络,是本人收藏整理的,如有遗漏,差错,还请大家指正!昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神经康复 住院号 姓名:叶礼唐 性别:男 年龄: 68岁 民族:汉族 病史陈述者:患者本人入院时间:2011年10月11日09时40分 病史采集时间:2011年10月11日09时40分主诉:左侧肢体乏力、麻木2月余现病史:患者于2011年08月05日突发右侧头痛,左侧肢体乏力、麻木,左手不能活动,行走不稳,当时无呕吐,无肢体抽搐,无神志障碍,家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治,经诊断为"右侧基底节出血、脑积水、脑萎缩
2、、脑梗塞",经治疗患者病情有所好转,于2011年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗既往史:高血压病史10余年,否"肝炎、结核、伤寒"等传染病史,预防接种史不详个人史及职业史:籍贯 :广东 出生地:广东省佛山市 居住地(农村、城市、 楼、有电梯、无电梯) 利手(左、右)生活饮食习惯:可吸烟史:无 有 年 饮酒史:无 有 年 文化程度 ;初中 职业 :农民 毒品、毒物、放射性物质及疫水接触史:无 有业余爱好:无主要家庭成员 :妻子、女儿、儿子 主要经济来源:务农婚姻史:已婚、未婚、离婚、其他月经生育史:初潮时间( 男性 )行经史( )天 闭
3、经年龄( )岁月经周期( )天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 一般体格检查体温 36.5 呼吸 20 次分 脉搏 70 次分 血压 135/90 mmHg发育 :可 营养(良好 中等 不良 )病容 可 体位:(自动 被动 助动)皮肤:粘膜颜色:无黄染 浮肿(无、有 )弹性:可皮疹(无、有 )温度(正常、异常 )血管痣(无、有 ) 皮下结节(无、有 )疤痕(无、有 )压疮(无、部位 分期 )淋巴结:(无肿大、肿大位置 个数 大小 活动 压痛 )头部:外观形状 正常 头皮 无破溃 颅骨缺损 无缺损五官:眼球(正常、凸出、凹陷、震颤、斜视)结膜(正常、充血、水肿,
4、苍白、出血、滤泡)角膜(正常、混浊、瘢痕)瞳孔 等大等圆 耳 无分泌物 鼻 无分泌物 舌 居中扁桃体 无肿大 咽 无充 血 牙齿 正常 口腔 无异物颈部:气管(居中 偏左 偏右)甲状腺(正常 肿大)颈强直(无 有)颈静脉怒张(无 有)颈动脉搏动(两侧对称、左减弱、右减弱)血管杂音 未闻及病理性杂音 肝颈静脉回流征 (-) 肺脏:胸廓(正常、扁平、桶状) 呼吸节律(整齐、不齐、潮式呼吸);触诊 未触及 叩诊 音清 听诊 双肺未闻及干湿性啰音肺功能损伤程度分级(I、II、III、IV)心脏:心界 无扩大 心率 70 次分 节律(正常不齐) 心音(正常强弱不等) 杂音 未闻及 心功能分级:(I、II
5、、III、IV)腹部:腹(平、膨隆、凹陷)腹壁(软 紧张 揉面感 静脉怒张 )肝 脾腹内肿块(无、有 )压痛(无、有 )腹水(无、有 )肠鸣音(正常、减弱、增强、消失)肛门:外生殖器:(痔、肛裂、肛瘘、直肠指检 正常 )排泄:排便控制:(正常、失禁、潴留)排便频率1 次天排尿控制:(正常、失禁、潴留、留尿管)排尿频率 5-6 次天昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 康复专科检查 精神行为障碍 无、有1、意识障碍:无,有 GCS 分、分2、认知及知觉障碍:无,可疑,有27分3、残疾心理反应阶段(kreuger):震惊,否认,抑郁,反抗独立,适应;4、行为障碍:无、
6、有 言语语言功能障碍:失语:无法查,无,可疑,有构音:无法评,清晰,欠清晰吞咽障碍 无,可疑, 有:口腔前期,口腔期,咽期颅神经障碍 无法查、无、有:I 嗅觉:左侧减退、缺失;右侧减退、缺失II 视力、视野、眼底:正常III、IV、VI眼睑下垂、眼球运动、眼球震颤:正常V 面部感觉、角膜反射、张口、咀嚼:正常VII 口角偏、皱额、闭目、鼓腮、鼻唇沟、面肌抽搐:正常VIII 听觉: 左侧正常、减退、耳鸣; 右侧正常、减退、耳鸣;IX、X 发音(正常、嘶哑、鼻音); 吞咽(正常、呛咳、不能); 软腭上抬(能、否);软腭及悬雍垂(居中、偏左、偏右) 咽反射:正常 迟钝(左 右) 消失(左 右)XI
7、转颈及耸肩(正常、无力、不能)XII 伸舌(居中、偏左、偏右)肌力障碍(无法 查、中枢性、周围性): 未评测 昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 偏瘫Brunnstrom分期:部位Brunnstrom分期部位Brunnstrom分期左上肢III-IV右上肢正常左手II右手正常左下肢IV右下肢正常肌张力障碍:无; 有感觉障碍:;无法查;无; 有疼痛:无法查;无; 有(VAS评分 分)畸形:无; 有关节活动度障碍:无; 有反射浅反射 腹壁反射上中下 左+右+提睾反射肛门反射未查未查未查未查深反射肱二头肌肱三头肌桡骨膜膝反射踝反射膝阵挛踝阵挛左+右正常正常正常正常正常
8、正常正常病理反射HoffmannBabinskiChaddockGordonOppenheim左-+-右-平衡障碍:无;可疑; 有,坐位平衡(无 I II III),站立位平衡(无 I II III)共济运动障碍:无; 有异常姿势特征及步态分析:无法评测昆明医学院第二附属医院康复医学科住院病历神 经 康 复 住 院 号 辅助检查暂 缺 存在的主要问题1、精神行为异常 2、认知障碍 3、言语障碍 4、吞咽障碍 5、运动障碍6、感觉障碍 7、关节活动障碍 8、大小便障碍 9、ADL障碍 10、疼痛 初步诊断 确定诊断1、 脑出血恢复期 1、脑出血恢复期 2、 脑梗塞恢复期 2、脑梗塞恢复期3、 右
9、脑积水 3、右脑积水4、 脑萎缩 4、脑萎缩5、 高血压三级 ,极高危组 5、高血压三级 ,极高危组 确诊日期 2011 .10.11 确诊日期 2011.10.11治疗目标 1、 短期目标站 立 平 衡 II 级 ,提高肌力,降低肌张力,改 善 认 知 2、长期目标 生 活 自 理 昆明医学院附属第二医院康复医学科康复病历 神 经 康 复 住 院 号 诊疗计划1、如 院 行 三 大 常 规 、血 脂 四 项 、肾 功 能 、心 功 能 、心 电 图 检 查 ; 2、行 营 养 神 经 针 ,控 制 血 压 ,预 防 并 发 症 ; 3、主 要 综 合 康 复 治 疗 为 主 :针 灸 、按
10、摩 、理 疗 、康 复 功 能 训 练 等 ; 医师签名 完成时间2011年10月11日 时 分上级医师签名 签名时间 2011年10月11日 时 分住院病历书写笺姓名: 叶礼唐 科别:康复科 床号:2011年10月11日 首次病程记录叶礼唐 男 68岁 因"左侧肢体乏力、麻木2月余"收治入院主诉:左侧肢体活动不灵2 月余天现病史:患者于2011年08月05日突发右侧头痛,左侧肢体乏力、麻木,左手不能活动,行走不稳,当时无呕吐,无肢体抽搐,无神志障碍,家属急送患者至昆明医学院附属第二医院救治,经诊断为"右侧基底节出血",经治疗患者病情有所好转,于2011
11、年10年10月11日转入昆明医学院附属第二医院康复科进行康复治疗患者自发病以来,鼻饲饮食,睡眠可,大小便正常,体重变化不明显体格检查:T 36.5,P 70次/分,R 20次/分,BP 135/90mmHg神志清,发育正常,营养中等,体型偏瘦,查体合作全身皮肤巩膜无黄染,广泛性色素沉着全身表浅淋巴结无肿大,局部皮肤无红肿及瘘管双眼脸、眼球正常,结膜无充血,瞳孔圆形,大小、形态正常,对光调节反射正常耳廓鼻、口唇无畸形,口唇红润,外耳道及鼻孔通畅,无分泌物咽部无充血,扁桃体无肿大,无沙哑、失音等颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大胸廓对称,肋间隙无增宽,呼吸频率、节律正常,两肺呼吸音清,无闻
12、干湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导正常心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位置、强弱和范围正常心率70次/分,心律齐,未闻杂音及心包摩擦音腹平软,无压痛及反跳痛,肝、胆、脾未触及,肠鸣音正常脊柱无畸形,双下肢无浮肿,生殖器及肛门未检专科检查:理解力可记忆力及计算力下降言语清晰,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,双眼球活动可,无视物模糊,无重影,水平眼震(-),伸舌居中,双咽反射减弱,颈软,左侧肌张力增高,左侧肱二头肌腱反射+,膝腱反射+,左侧深浅感觉减退,左巴彬斯基征(+),余病理征未引出,脑膜刺激征(-)辅助检查:我院2011.08.07头颅CT(31549):右侧外囊区及右丘脑出血011.
13、08.12我院、检查,诊断:右基底节脑出血、脑积水、脑萎缩、脑梗塞、高血压级,极高危组入院诊断:1、脑出血恢复期、脑梗塞恢复期、右脑积水、脑萎缩 、高血压病3级,极高危组诊断依据:(1)老年男性患者,左侧肢体乏力、麻木两月余(2)入院查体:理解力可记忆力及计算力下降言语清晰,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,双眼球活动可,无视物模糊,无重影,水平眼震(-),伸舌居中,双咽反射减弱,颈软,左侧肌张力增高,左侧肱二头肌腱反射+,膝腱反射+,左侧深浅感觉减退,左巴彬斯基征(+),余病理征未引出,脑膜刺激征(-)(3)辅助检查:我院2011.08.07 头颅CT(31549):右侧外囊区及右
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