肺部感染出院小结.docx
《肺部感染出院小结.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肺部感染出院小结.docx(8页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、肺部感染出院小结 肺部感染-出院小结 江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 出 院 记 录 姓名:钟振有 性别:男性 年龄:2岁 科别: 内科 床号:1 床 住院号:19051 入院时间: 2022年5月20日 出院时间: 2022 年5月23日 住院:3天 入院状况(简要病史、体格检查及主要协助检查):因“反复咳嗽3天” 于2022年5月20日入院急性病容步入病房双肺呼吸音增粗闻及少量干湿性啰音心率80次/分律齐心音稍低钝未闻及杂音。腹平软肝脾肋下未触及。生理反射存在病理征阴性。协助检查:ct示:肺气肿 入院诊断: 1、肺部感染 诊疗经过(包括手术日期和手术名称): 1、按内科常规级护理完
2、善相关检查。 2、抗感染。 3、对症支持等。 出院诊断: 1、肺部感染 出院时状况: 咳嗽好转精神、睡眠、食欲一般。大小便正常体温36.5C、脉搏75次/分、呼吸18次/分、血压130/70mmHg双肺可心率76次/分律齐心音可。腹部无异样。生理反射存在病理征阴性双下肢无消肿。 出院医嘱: 1、休息留意保暖 2、加强体质预防感冒。 上级医师签名: 经治医师签名:钟宪胜 2022年5月23日 2022年5月23日 注:出院小结一式两份、一份留病历存档一份交病人保存复诊时参考。 江 西 省 安 远 县 天 心 医 院 姓名:钟振有 性别:男性 年龄:2岁 科别: 内科 床号:1 床 住院号:190
3、51 2022-5-20 9Am 患者钟振有男2岁汉族未婚家住安远县天心镇因“反复咳嗽伴发热1天” 2022年5月2日9:00时入院患者于3天前无明显诱因出现咳嗽并伴发热。咳嗽以晨起时明显感恶心无呕吐无发热、气紧无头痛、抽搐在当地诊所肌注及口服药物治疗(详细不说)无明显好转。今为求诊治遂至我院门诊拟“肺部感染”收入住院。患者起病来精神、睡眠一般饮食较差;大便小便如常。体力、体重无明显变更。入院查体:体温36.8C、脉搏80次/分、呼吸20次/分、血压120/70mmHg急性面容发育正常养分好体形中等神志清晰步入病房自动体位体检合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑无肝掌及蜘蛛痣全身浅表淋巴结未
4、触及肿大。头颅无畸形眼睑无浮肿巩膜无黄染结膜无充血双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。外耳道无流脓无鼻翼扇动口唇无紫绀咽稍充血双侧扁桃体无肿大。颈项无强直无畸形无肿块颈静脉无怒张肝颈静脉回流征阴性颈软气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形双侧呼吸运动对称语颤对称无减弱稍增加叩诊呈清音呼吸音增清。心前区无隆起心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm无弥散无抬举性心尖搏动无震颤心率80次/分律齐心音稍低钝未闻及杂音。腹平软肝脾肋下未触及无压痛、反跳痛肠鸣音正常双肾区无叩击痛肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理性弯曲。四肢肌张力正常生理反射存在病理征阴性。协助检查:暂缺。 初步诊断:肺部感染 诊断依据: 1
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 肺部 感染 出院 小结
限制150内