全国青少年科技创新大赛竞赛规则.doc
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1、1附件 3: 安徽省2016年优秀自制教具展评学生作品申报表自制教具名称: 申 报 者: 申报者所在学校: 作品学科类别:请在确认的学科上划“”小学语文(XYW) 小学数学(XSX) 小学科学(XKX) 小学综合实践活动 (XZH) 小学音乐(XYY) 小学美术(XMS) 小学体育(XTY) 语文( YW) 数学(SX) 物理(WL) 化学(HX) 生物(SW)综合实践 (ZH) 地理(DL) 通用技术(JS)音乐(YY) 美术(MS) 体育(TY)特教(TJ) 外语(WY) 其它(QT)信息技术(XJ)2安徽省优秀自制教具展评活动组织委员会制3姓 名性 别民 族出生年月现 学 历小学生 初中
2、生 高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话第 一 作 者E-mail申报者免冠照片姓 名性 别民 族出生年月现 学 历小学生 初中生 高中生 师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话第 二 作 者E-mail申报者免冠照片姓 名性 别民 族出生年月现 学 历小学生 初中生 高中生师范院校生年级学校全名电话学校地址邮编家庭住址电话申报者免冠照片第 三 作 者E-mail姓 名性 别民 族年龄 专业所 在 单 位职务或职 称联系电话E-mail指 导 教 师资 格 确 认上述申报者均为在校学生。指导教师(班主任)签名: 学校盖章学校校长(负责人)签名: 年 月 日4自制
3、教具名称完成日期使用的主要 材料及估价外协项目及估价申请号批准号申请人姓名专利情况申请日期批准日期(附专利批准证书复印件)登载论文的报刊名 论文发表情况 登载论文的题目刊登日期5自制教具介绍(可另附页)使用效果教学情况和分工 申报者各自 合作作品中 6提供的材料申报作品所 作品研究论文附件: 论文附录(图纸、图表、调查问卷样表等) 数据光盘或软盘总计: 件。说明:申报材料均可为复印件。认事宜申报者确我(们)确认所有申报资料属实。同意公开所申报技术资料(包括专利资料),并同意主办单位在编写相关出版物时采用。申报者(或监护人)签名: 申单报位者的所意在见学校盖章学校校长(负责人)签名: 年 月 日市教育局意见该作品于 年 月 日在 年 第 届 市自制教具评选活动被评为优秀作品 等奖。同意上报参加 年度全省自制教具评选活动。我们已要求该作品作者所在学校及其上级主管部门对该作品做了资格审定,申报内容属实。主管教育局长签名: 市教育局盖章年 月 日备注
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