自闭症儿童量表(CLAC-GRAM).doc
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1、1自闭症儿童行为评量表自闭症儿童行为评量表(CLAC GRAM)儿童姓名: 性别:男、女 生日: 年 月 日 实足年龄: 岁 月就读机构: 地址: 电话: 监护人姓名: 地址: 电话: 家庭成员:祖父、祖母、父亲、母亲、兄 人、弟 人、姊 人、妹 人发现异常时期: 内容: 咨询就医情况: 1. 年 月 年 月医院、机构名: 诊断名称或指导内容: 2. 年 月 年 月医院、机构名: 诊断名称或指导内容: 3. 年 月 年 月医院、机构名: 诊断名称或指导内容: 评估者姓名: 初评日期 年 月 日复评日期 年 月 日(第 次) 生活自理生活自理 欲食习惯欲食习惯 1自理程度 口 需全面由他人喂食
2、口 需由他人喂食,但偶尔会动手抓食 口 需由他人喂食,但偶尔会使用汤匙或筷子 口 自己拿筷子或汤匙进食,但食物会泼洒在外 口 能自己进食 2偏食 口 对吃无兴趣(缺乏吃的意欲) 口 不喜欢正餐的食物2口 只吃某些特定食物 口 对食物有明显的喜恶 口 几乎无偏食现象 3饮食时间 口 每天进食时间、次数皆不规则 口 每天进食次数固定,时间则不定(想吃时就吃) 口 有自己进食的时间 口 和家人一起用餐,但途中会站起来走动 口 和家人一起好好地用餐 排排 泄泄 4小便(白天) 口 需使用尿布 口 有小便训练,但一不注意就尿在裤子上 口 有小便训练,且自己有便意时会做意思表示,但需他人全面协助 口 有便
3、意时会自行如厠,但需部分协助 口 能自己处理小便 5大 便口 需使用尿布口 有大便训练,但不留意时就排在裤上口 有大便训练,且有便意时会做意思表示,但需他人全面协助口 有便意时会自行如厠,但需部分协助口 能自己处理大便 睡睡 眠眠口 睡眠时间很长,约 口 睡眠时间很短,约 口 容易入睡口 睡不安稳,常会醒来或哭闹口 其他 6穿脱衣服口 需全面协助口 能自己脱衣但不会穿上口 能扣按扣口 能扣钮扣,但有时需部分协助口 能自己穿脱衣服 游游 戏戏 请先针对下列各项作答(在适当处打,并具体记下玩法)完全不玩 偶尔玩 经常玩 玩法3A 水 口 口 口 ( )玩偶类 口 口 口 ( )乐器类 口 口 口
4、( )书籍 口 口 口 ( )积木类 口 口 口 ( )交通工具类 口 口 口 ( )其他玩具 口 口 口 ( ) B . 玩弄身体部位 口 口 口 ( )喜欢爬到高处 口 口 口 ( ). 排列物品 口 口 口 ( ). 旋转物品 口 口 口 ( )其 他 口 口 口 ( ) 7电 视 口 毫无兴趣 口 不看电视,但一关机即生气 口 看电视,但仅限于广告或特定节目 口 除广告及特定节目外,亦观看儿童节目 口 无特别限制,且能兴致勃勃地观看电视 8和大人的游玩口 漠视、逃避口 经诱引、怂恿也不会一起玩口 经诱引、怂恿会一起玩口 会怂勇对方一起玩口 会怂恿对方,也会接受对方的怂恿一起玩 9和同年
5、辈儿童的游玩口 漠视、逃避口 经诱引、怂恿亦不会一起玩口 经诱引、怂恿会一起玩口 会怂勇对方一起玩口 会怂勇对方:也会接受对方的怂恿一起玩 团体适应团体适应 10团体适应能力口 对团体全然不感兴趣口 对团体有某种程度的意识,但多自我任性行为口 在小团体中能有适当的行为表现口 在大团体中能有部分适当的行为表现,或多或少能在大团体中活动口 在大团体中能有相当适当的行为表现4 人际关系人际关系 11和家庭中大人的相处 口 没兴趣,漠视、逃避 口 偶尔能有适当反应,会拉大人手表示需求 口 若配合其步调能有某种程度的相互作用 口 对特定某人的要求会有反应 口 能和大家有适当的交流 12和兄弟姐妹的相处
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