中国VTE防治抗凝药物选用与药学监护指南项目介绍.pdf
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1、王乔宇首都医科大学附属北京天坛医院中国VTE防治抗凝药物选用与药学监护指南 项目介绍背景介绍指南制定项目执行成果简介01020304中国VTE防治抗凝药物选用与药学监护指南背景介绍疾病背景 防治现状静脉血栓栓塞症(VTE):血液在静脉内异常凝结,部分或完全阻碍血流的一种静脉回流性疾病。包括:深静脉血栓形成(DVT)肺血栓栓塞症(PTE)VTE是住院患者常见并发症及死亡原因,具有相当高的发病率、病死率和住院费用。疾病背景静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT) 和肺血栓栓塞症(pulmonar
2、y embolism,PE),是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现。总例数 200万/年症状性VTE 60万/年相关死亡人数约 29万/年北美VTE流行病学总例数 150万/年症状性VTE 54万左右/年相关死亡人数约 43.5万/年骨科术后:DVT发病率 41.0%近端DVT发病率为 10.2%重度瘫痪患者 40% 急性脑卒中 21.7%老/急症住院患者 9.7%膝关节术后 58.2%欧洲亚洲中国VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764 Journal of Thrombo
3、sis and Thrombolysis February 2006,Volume 21, Issue 1, pp 23-29医院内VTE特点医院内VTE发生几乎涉及内、外、妇、儿等诸多学科贯穿于从入院到出院所有医疗活动中高发生率、高致残率、高病死率低诊断率是医院内非预期死亡的重要原因之一VTE给患者带来严重负担8Clin Orthop Relat Res (2013) 471:27372742 (VTE treatment cost, EricWU, PharmacoEconomics, 2014, 32(3), 2014 China Statistical Yearbook).将导致住院时
4、间成倍延长2013 2013 年的中国数据显示,年的中国数据显示,VTE VTE 的平的平 均每次住院费用为均每次住院费用为2256522565 元元,占城,占城 镇居民人均可支配收入(镇居民人均可支配收入(26955 26955 元元 人民币)的人民币)的 83.7%83.7%一项来自美国的研究表明:对于一项来自美国的研究表明:对于 19991999年年- -20082008年关节置换的患者,年关节置换的患者, PEPE的诊断和治疗将会带来住院时的诊断和治疗将会带来住院时 间的延长。间的延长。VTE已构成医师执业中的重大风险医院内非预期死亡的重要原因猝死患者,若经尸检或其他证据证实为肺栓塞过
5、去:偶发,难以避免可以免责现在:漏诊误诊,误人性命要承担法律责任越来越成为医疗纠纷的重要原因-尤其是重大医患纠纷临床工作取决于医生主观意识,缺乏职能部门管理调控医护人员疾病评估和抗凝预防上的不足患者依从性差药物使用不方便、相互作用较多且费用高等现状与不足 防治现状VTE已是世界性重大公共健康问题, 全球已发起VTE预防行动倡议国际上诸多有影响力的学会关注VTE的防治国际血栓与止血学会(ISTH)美国胸科医师学院(ACCP)欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏病协会(AHA)美国内科医师学院(ACP)美国胸科学会(ATS)、英国胸科学会(BTS)相关专业学会:骨科、血管、肿瘤、妇科、血液等12201
6、6年1月美国胸科医师学院(ACCP)ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南(第10版)2012年7月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)静脉血栓栓塞疾病的管理及血栓形成倾向的测试作用的指南2014年8月欧洲心脏病学会(ESC)2014ESC急性肺栓塞诊断及管理指南2015年2月美国临床肿瘤学会(ASCO)癌症患者静脉血栓栓塞的预防与治疗13定期发布更新定期发布更新VTEVTE防治的权威指南防治的权威指南围手术期VTE预防 在西方国家已纳入手术安全及医疗质量评价标准之一世界卫生组织(WHO)手术安全评价标准将“术前是否预防VTE“列入其中2009年,WHO推出了一项旨在提高患 者手术安全
7、核对清单(SURGICAL SAFETY CHECKLIST),明确指出:术前 是否预防VTE是WHO手术安全评价标准, 以期降低术后VTE的发生率。ACS-NSQIP帮助数以百计的医院评估手 术的质量程序,明显改善手术结果,降 低术后VTE发生率。美国外科医师学会外科质量改善项目(ACS-NSQIP)将VTE预防作为医疗质量考核标准之一https:/www.facs.org15原卫生部将VTE的防治纳入三级综合医院医疗质量管理与控制指标中华医学会、中国医师协会:2003年7月,中华医学会中华医学杂志编委会成立血栓栓塞性疾病防治专家委员会;2008年,中华医学会成立血栓栓塞性疾病防治委员会中国
8、重症患者静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术VTE预防指南ICU患者深静脉血栓形成预防指南中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识医院管理:医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议各专业学会制定VTE防治规范及指南我国对VTE的防治管理初见成效我国医学界对肺栓塞的诊断意识、临床检出率、规范化治 疗水平和研究能力显著提高,产生巨大的社会与经济效益9%24%18% 17%17% 17%14%14% 12%11%11%11%0%5%10%15%20%25%30%979901030507(年)(年)9708年60家医院肺栓
9、塞住院病死率9708年60家医院年肺栓塞住院病例数22130948654777612261648190423802573284231850700140021002800350097 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08( (年年) )诊断病例数 增加1030倍住院病死率 24%降至9%PloS One. 2011;6(11):e26861. doi: 10.1371/journal.pone.0026861. Epub 2011 Nov 1.中国VTE防治抗凝药物选用与药学监护指南指南制定 现况调查 指南制定流程中国三级医院VTE防治的管理现况与抗凝、抗血小板药物使
10、用调查(附件1) 2017年中国房颤患者抗凝治疗的现况调查(附件2)现况调查现况调查省份医院总数三甲三乙二甲二乙 安徽省55000 北京市106310 福建省176272 甘肃省43100 广东省55000 广西壮族自治区1312100 贵州省116140 海南省2974180 河北省33000 河南省178180 黑龙江省43100 湖北省109100 湖南省54010 吉林省33000 江苏省64110 江西省21001省份省份医院总数医院总数 三甲三甲三乙三乙二甲二甲二乙二乙 辽宁省88000 内蒙古自治区11000 宁夏回族自治区21100 青海省43100 山东省179350 山西省
11、158160 陕西省33000 上海市55000 四川省33000 天津市76011 西藏自治区32100 新疆维吾尔自治区44000 云南省33000 浙江省76100 重庆市44000 总数23015124524中国三级医院中国三级医院VTE防治的管理现况与抗凝、抗血小板药物使用调查防治的管理现况与抗凝、抗血小板药物使用调查调查涉及全国内地所有32省市现况调查68162是否设有专门部门管理VTE是否现况调查数量抗凝、抗血小板药物抗血小板药18阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷,替格瑞洛,普拉格 雷,奥扎格雷,丁格地尔,前列地尔,双嘧达莫,西 洛他唑,沙格雷酯,阿昔单抗,依替巴肽,替罗非班, 曲克
12、芦丁,贝前列腺素,伊洛前列素,赖氨匹林抗凝药21华法林,达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,依度沙班, 肝素钠,低分子肝素钠,低分子肝素钙,那屈肝素钙, 依诺肝素钠,达肝素钠,贝米肝素钠,帕肝素钠,磺 达肝葵钠,舒洛地特,降纤酶,巴曲酶,醋硝香豆素, 双香豆素,比伐卢定,VTE防治指南制订技术路线图1.确定需要解决的问题,组建指南工作组,提交指南注册申请。指南制定流程注册号:IPGRP-2018CN041指南制定流程01指南专家指导组临床药学 临床医学 循证评价方法学 卫生经济学 医院药事管理02 指南秘书组王乔宇 柳鑫03 循证评价组全国35家单位参与2.确定和管理利益冲突:本指南经费来自中国健康
13、促进基金会,用于指南制作中的文献检索、专家咨询、会务和差旅等相关工作。本指南制定过程中,指南工作组成员均签署了书面声明,表示不存在与本指南直接相关的利益冲突。指南制定流程3.构建指南问题:本指南工作组通过系统检索VTE防治抗凝药物选用与药学监护相关领域已发表的文献;咨询临床药师和临床医生,初步构建问题池;并按重要性对问题进行赋值,采用多轮改良德尔菲专家咨询法筛选问题。基于意见得出的结果,构建本指南需解决的问题清单。指南制定流程 匿名性 反馈性 统计性第一轮:文献回顾,专家讨论,形成结构化问卷第二轮:专家需要对咨询表之中的问题进行评价,评价主要是按照重要程度进行登记划分或赋分。第三、四轮:在上一
14、轮的基础上修改,反馈,最后趋于统一。改良的德尔菲法:应用多轮专家咨询结合会议讨论展开,让专家的意见统一,最佳才可完成研究。临床医生调研临床药师调研专家德尔菲法 临床问题按重要的评分 基于调查结果,最终纳 入: 41项临床问题指南制定流程针对特殊疾病, 特殊人群提出问题 确定了41项临床问题北京 - 临床问题确定 启动会1首都医科大学附属北京天坛医院13天津市人民医院25天津市胸科医院2青岛大学附属医院14上海交通大学医学院附属仁济医院26广东省人民医院3山西省心血管病医院15云南省第一人民医院27北京大学第三医院4浙江大学医学院附属第一医院16上海长海医院28南京市第一医院5新疆医科大学第一附
15、属医院17苏州大学附属第一医院29西藏自治区第二人民医院6福建医科大学附属第一医院18天津第五中心医院30河北医科大学附属第二医院7吉林大学第一医院19重庆医科大学附属第二医院31浙江大学第二医院8首都医科大学附属中日友好医院20河北省人民医院32山东省千佛山医院9南京大学医学院附属鼓楼医院21中国医学科学院阜外医院33西安交大第一附属医院10吉林大学第二医院22昆明医科大学第一附属医院34四川省人民医院11山西医科大学第二医院23哈尔滨医科大学附属第四医院35重庆医科大学附属第一医院12复旦大学附属中山医院24贵州省人民医院参与课题的单位邀请中标单位,确认任务分工,明确职责与完成标准。哈尔滨
16、 - 任务分工会指南数据库:National Guideline Clearinghouse(NGC)、 Guidelines International Network(GIN)、Trip database(TRIP)、 The National Institute for Health and Care Excellence(NICE);系统评价、卫生技术评估、卫生经济学评价研究数据库:NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)、The Cochrane Library、 HTA数据库;文献数据库:PubMed、Embase、Cochrane 、万
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