2021年全科主治专业知识讲义1101.pdf
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1、1 外科疾病外科疾病 知识点名称(细目/节) 调整后顺序 TANG 1.创伤 10.胆石症与胆道感染 2.烧伤 11.肛门直肠疾病 3.外科感染 12.周围血管疾病 4.体表肿瘤与肿块 13.尿路结石 5.颈部疾病 14.前列腺疾病 6.乳房疾病 15.泌尿系统常见肿瘤 7.腹外疝 16.骨关节疾病 8.阑尾 17.除痛治疗 9.肠梗阻 18.临床常用技术 1.烧伤 2.颈部疾病 3.乳房疾病 4.腹外疝 阑尾炎 肠梗阻 肛门直肠疾病 胆石症与胆道感染 5.尿路结石 前列腺疾病 泌尿系统常见肿瘤 6.骨关节疾病 7.周围血管疾病 8.创伤 外科感染 体表肿瘤与肿块 除痛治疗 临床常用技术 知识
2、点一、烧伤知识点一、烧伤 【诊断要点】 (一)烧伤面积的估计 1.中国九分法: 部位 占成人体表% 发部 3 面部 3 头颈 颈部 3 9 双手 5 双前臂 6 双上肢 双上臂 7 92 躯干前 13 躯干后 13 躯干 会阴 1 93 双臀 5 双大腿 21 双小腿 13 双下肢 双足 7 95+1 2 中国九分法(口诀:TANG) 三三三,五六七, 前后十三下面一。 屁股捂热得脚气, 小腿十三大二一。 补充 TANG: 成年女性 臀部和双足:各占 6%。 补充 TANG儿童(12 岁以下) 头面颈=9+(12-年龄) 双下肢=46-(12-年龄) 部位 占成人体表% 占儿童体表% 发部 3
3、 面部 3 头颈 颈部 3 9 9+(12-年龄) 3 双手 5 双前臂 6 双上肢 双上臂 7 92 92 躯干前 13 躯干后 13 躯干 会阴 1 93 93 双臀 5* 双大腿 21 双小腿 13 双下肢 双足 7* 95+1 95+1-(12-年龄) 注:*成年女性的臀部和双足各占 6%。 2.手掌法: 不论年龄大小或性别,将手掌五指并拢,单掌面积约为体表面积的 1%。 3. 注意事项 (1)计算烧伤面积时,I I 度不计算度不计算在内。 4 (2)吸入吸入性损伤不计算面积,但在诊断中必须标明其严重程度。 (二)烧伤深度的估计三度四分法。 5 【补充 TANG烧伤分度】 又称 累及层
4、次 (补充 TANG) 表面 感觉 红斑烧伤 表皮表皮 干燥、无无水疱 疼痛疼痛 浅 水疱性烧伤 表皮生发层、真皮浅浅层 红肿,有有水疱,水疱破裂后,可见潮红创面 疼痛剧烈疼痛剧烈,痛痛觉敏感觉敏感 深 真皮深层真皮深层 较小较小水疱。去除坏死皮后,创面微湿 感觉迟钝感觉迟钝,拔拔毛痛毛痛 6 焦痂性烧伤 表皮、真皮、皮下组织(全)(全) 苍白苍白、黄褐黄褐、焦黄焦黄。严重者呈焦灼状或炭化, 皮肤硬如皮革,创面干燥无渗液,发凉,可见粗大栓塞的血管网如树枝状 针刺无痛觉针刺无痛觉,拔毛不痛拔毛不痛 【补充烧伤分度简化记忆版 TANG】 疼而无疱I 度 疼而有疱II 度(明显浅/迟钝深) 也不疼,
5、也无疱III 度 (三)烧伤严重程度分类特别重要考点!TANG 1.面积 2.深度 烧伤严重性分度简化应试版 TANG 度 度 轻度 10%以下 中度 11%30% 9%以下 重度* 31%50% 10%19% 特重度 50%以上 20%以上 *重度重度烧伤还包括,烧伤面积达不到表中标准,但具备以下 3 条之一的: 全身情况严重或有休克; 复合伤(严重创伤、冲击伤、放射伤、 化学中毒等); 中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者)。 【处理要点】 (一)一般处理 1.尽快将创面用自来水淋洗或浸入 1520冷水中或用冷水浸湿的毛巾等物敷于创面 0.51 小时。 7 多适用于中小面积烧伤。 2
6、.化学物质烧伤立即用大量清洁水冲洗至少 30 分钟。 注意:石灰烧伤应先将石灰刷去,后再用水冲洗。注意:石灰烧伤应先将石灰刷去,后再用水冲洗。 3.头面部烧伤时,应首先注意眼眼,尤其是角膜有无烧伤,并优先予以冲洗。 4.补液治疗 静脉补液:等渗盐水、5%葡萄糖盐水、平衡盐溶液、右旋糖酐和(或)血浆。 如不具备输液条件:可口服含盐饮料,但不宜单纯大量喝开水,以免发生水中毒。 5.抗生素 大面积烧伤尽早口服或注射广谱抗生素。 8 (二)烧伤休克的防治(二)烧伤休克的防治补液(难点!)补液(难点!) 成人烧伤面积在 20%以下 口服含盐饮料:如盐茶、盐豆浆等。 大面积烧伤病人,静脉补液。 1.补液公
7、式: 伤后第一个 24 小时补液量: 成人每 1%的、度烧伤面积每千克体重补充胶体液和电解质液各 0.75ml; 另补充基础水分:2000ml。 2.液体的选择 胶体:血浆、血浆代用品,如中分子右旋糖酐等。 电解质液:平衡盐溶液。 水分:5%10%葡萄糖注射液 2000ml。 3.补液速度先快后慢。 伤后 8 小时内补入估计量的一半, 后 16 小时补入另一半。 举例: 度烧伤 60%,体重 50kg,补液方案: 第一个 24 小时总量: ml,其中: 胶体液: 晶体液: 水分: 其中前 8 小时,总量: ml,其中: 胶体液: 晶体液: 水分: (三)伤员转诊 1.1.转诊时机转诊时机表格总
8、结表格总结 TANGTANG。 烧伤面积 转送时限 来不及转送者 29%以下 休克发生率低,视情况随时转送 30%49% 伤后 8 小时内 就地抗休克后再送,或在转送途中补液 50%69% 伤后 4 小时内 就地抗休克后于伤后 24 小时内转送 70%-100% 伤后 12 小时内 就地抗休克,待休克被纠正后,于伤后 48 小时内转送 2.转诊前的处理 (1)镇痛、镇静。(2)创面处理。 (3)补液治疗:口服烧伤饮料或含盐饮料,烧伤面积较大的伤员或转送路途较远者应静脉补液。 (4)抗生素。 (5)保持呼吸道通畅:有呼吸道梗阻征象者转送前应进行气管切开或插管,以防转送途中发生窒息。 (6) 放置
9、导尿管、胃管:重度伤员应保留尿管,观察尿量;放置胃管,以防转送途中发生呕吐和误吸。 【实战演习解析版】 1.患者不慎被浓硫酸烧伤颜面部,最佳紧急处理是 A.立即到医院就诊 B.立即用碱性液体予以中和 C.立即用大量清水冲洗颜面 9 D.立即用大量清水冲洗颜面,勿忘冲洗眼部 E.立即打电话与急救中心联系 正确答案D 2.烧伤急救过程中,最早的一个环节在何处实施 A.基层医院 B.烧伤专科医院急诊室 C.重症烧伤监护病房 D.烧伤现场 E.急救中心 正确答案D 3.符合重度烧伤的是 A.度烧伤面积 20%,度烧伤面积 15% B.度烧伤面积 25%,度烧伤面积 9% C.浅度烧伤面积 20%,深度
10、烧伤面积 31% D.度烧伤面积 10%,度烧伤面积 21% E.度烧伤面积 16%,度烧伤面积 10% 正确答案A 4.成人头面颈部和双上肢全部烧伤,面积为 A.27% B.26% C.30% D.36% E.21% 正确答案A 5.化学烧伤时下列处理正确的是 A.碱烧伤时清水冲洗时间不宜过长 B.使用酸碱中和剂应及时、彻底和坚决 C.石灰烧伤时主张大量流动清水持续冲洗 D.眼部碱烧伤应立即用 3%硼酸液中和,再用等渗生理盐水或蒸馏水彻底冲洗 E.烧伤局部处理同时注意内脏器官保护 正确答案E 6.临床上所谓的浅度烧伤是指 A.度,浅度 B.度 10 C.浅度 D.浅度和深度 E.度和度 正确
11、答案A,通过做题补充。 7.患者男,7 岁,不慎被开水烫伤头面颈部及双上肢,该患者烫伤面积为 A.27% B.34% C.32% D.40% E.15% 正确答案C 8.女,18 岁,汽油火焰烧伤双下肢(包括臀部) ,创面渗出明显,创基潮红,触痛明显,皮肤温度高,诊断是 A.46%,浅度 B.40%,深度 C.41%,浅度 D.54%,度 E.30%,度 正确答案A 9.一成年患者,左上肢烧伤,胸前亦有约两掌面积烧伤,则烧伤面积为 A.11% B.13% C.12% D.14% E.20% 正确答案A 10.中度以上烧伤补液时,应首选 A.生理盐水 B.5%葡萄糖溶液 C.2%碳酸氢钠溶液 D
12、.10%葡萄糖溶液 E.平衡盐溶液 正确答案E 11 (11-12 共用备选答案) A.度烧伤 B.浅度烧伤 C.深度烧伤 D.度烧伤 E.轻度烧伤 11.剧痛和感觉过敏,皮温增高的是 12.感觉稍迟钝,皮温稍低,水疱较小的是 正确答案B、C (1315 题共用题干) 男性,35 岁,体重 60kg,双上肢、躯体、双臀会阴部被硫酸烧伤,伤后 20 分钟到达医院就诊。 13.此时应立即采取哪种急救措施 A.立即用大量清水冲洗 B.包扎疗法 C.创面外涂碱性药物 D.立即送往监护病房 E.以上都是 正确答案A 14.该患者烧伤面积为 A.25% B.40% C.50% D.60% E.30% 正确
13、答案C 15.第 1 个 24 小时补液总量 A.30004500ml B.50006000ml C.75008500ml D.80009000ml E.60006500ml 正确答案E 12 知识点二、创伤知识点二、创伤 一、多发性创伤一、多发性创伤 1.诊断思路 判断有无可迅速危及生命的三大表现: 呼吸呼吸障碍:呼吸道是否通畅,呼吸是否受限。 循环循环障碍:有无低血容量、心泵受损及血管张力紊乱。严重的循环障碍可表现为休克或心力衰竭。 大量活动出血:包括外出血和内出血。 2.诊断顺序CRASH PLAN(碰撞计划): C(cardiac)心脏, R(respiratory)呼吸, A(abd
14、omen)腹部, S(spinal)脊柱, H(head)头部, P(pelvis)骨盆, L(limb)肢体, A(arteries)动脉, N(nerves)神经。 3.辅助检查 A.颅脑伤急症 CT; B.腹腔实质脏器伤B 超; C.胸部及骨骼系统X 线; D.血管、血流多普勒; E.骨盆骨折伴发大血管伤介入放射学,同时还可注入栓塞物控制动脉破裂的出血。 F.胸、腹腔穿刺判断血胸、血腹等内脏伤。 【处理要点】 多发伤救治原则 “先治疗,后诊断;边治疗,边诊断”。“先治疗,后诊断;边治疗,边诊断”。 先处理危及生命的损伤。 1.排除呼吸障碍 (1)通畅气道。 (2)吸氧。 13 (3)重新
15、膨胀肺脏,恢复正常呼吸动作 包括:封闭胸腔开放伤口、经穿刺或引流排放胸腔内血液与气体。 2.扩容、抗休克 (1)快速建立通畅静脉通路:“快、足、稀快、足、稀”原则: “快”同时开放 23 条大口径静脉, 在 3030 分钟内输注晶体液分钟内输注晶体液 2L2L。 争取 12 小时内初步复苏休克。 “足”灌注液体总量要达到估计失血量的 3 3 倍倍。应能保持每小时尿量在尿量在 6060100ml100ml。 “稀”输液比例要求:晶体液:全血(或胶体液)晶体液:全血(或胶体液)=2:1=2:1,同时红细胞比容为 30%35%。 优选平衡盐液或乳酸钠林格液。 禁用:葡萄糖注射液; 慎用:生理盐水(高
16、氯、偏酸)。 (2)止血:急救时主要是临时临时止血。 常用:伤口填塞、加压包扎。常用:伤口填塞、加压包扎。 也可按要求使用止血带(也可按要求使用止血带(补充补充 TANGTANG:一般不用)。:一般不用)。 下肢、骨盆、腹腔内抗休克裤。 3.心跳、呼吸停止者 心、肺复苏。心、肺复苏。 14 胸部开放伤要警惕急性心包填塞立即心包穿刺排血减压。 4.脊柱、骨盆损伤 避免搬动造成新的损伤。 四肢骨折要临时夹板固定。 5.转送过程中应注意: (1)病人取平卧位平卧位,或根据伤情需要,保持特殊体位保持特殊体位。 (2)途中继续抗休克治疗。保持呼吸道通畅并持续给氧。 (3)记录生命体征。 (4)留置导尿管
17、,监测尿量。 (5)记录止血带的使用时间记录止血带的使用时间。 二、软组织损伤二、软组织损伤 1.分为闭合性损伤及开放性损伤: (1)闭合性损伤: 1)挫伤。 2)捩伤:关节附近的韧带因关节的过度活动而被损伤。 15 3)震荡伤:是钝力打击造成暂时暂时性功能障碍或丧失,而无肉眼可见的解剖损害。如脑震荡脑震荡短暂昏短暂昏迷。迷。 (2)开放性损伤: 擦伤、裂伤、割伤、刺伤、穿入伤及贯通伤。 (3)其他类: 撕脱伤、挤压伤。 2.分为三期 (1)早期:疼痛剧烈,局部迅速肿胀,12 天内出现瘀紫、功能障碍。 (2)中期:伤后 37 天,瘀血逐渐吸收,肿胀减退,疼痛减轻,功能轻度障碍。 (3)后期:伤
18、后 24 周,大部分瘀肿疼痛消失,功能恢复正常。 【处理要点】 原则恢复解剖和功能完整性,以保留和重建功能功能为重点。 1.闭合伤 (1)挫伤急性期避免(急性期避免(2424 小时内)热敷小时内)热敷,可冷敷。 (2)捩伤对受损关节行功能位功能位固定。 避免伤后 1-2 天内实施按摩、推拿。 2.开放伤 (1)止血。 (2)清创。 一切软组织开放伤,均应被视为已被污染;一切软组织开放伤,均应被视为已被污染; 超过 8 小时的伤口按感染伤口对待。 (3)修复和闭合伤口: 感染伤口不能闭合感染伤口不能闭合,要保证引流通畅。 单纯表皮损伤,只需局部以生理盐水冲洗只需局部以生理盐水冲洗,周围消毒即可,
19、可免去包扎免去包扎。 (4)其他注意: 肌注 TAT,预防破伤风; 合理使用抗菌药,预防继发感染。 3.转诊原则 (1)复杂的开放伤。 (2)闭合伤排除有脱位、骨折及内脏伤之可能。 知识点三、外科感染知识点三、外科感染 1.非特异性感染:疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等; 2.特异性感染:结核病、破伤风、气性坏疽等。 一、疖一、疖 是一个毛囊一个毛囊及其所属皮脂腺的急性感染。 常发生在毛囊丰富的部位。 16 多个疖同时发生或在各部反复发作称疖病疖病。 常发生于体弱、营养不良、小儿及糖尿病人体弱、营养不良、小儿及糖尿病人。 致病菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 【诊断
20、要点】 1.局部圆锥形红肿、隆起、疼痛、硬、有明显压痛。 逐渐增大,中央软化,出现黄色脓栓。 病变较大可形成脓肿,局部有波动感。 【强调!】 2.危险三角区危险三角区面部尤其位于上唇及两侧鼻唇沟间(危险三角)者病情严重,触摸挤压触摸挤压可促使感染17 向颅内扩散海绵静脉窦炎高热寒战,昏迷,眼眶部红肿变硬,伴脑膜炎表现。 【处理要点】 1.炎症结节热敷或物理疗法。 2.有脓栓脓栓时以石炭酸点破中心取出脓栓,形成脓肿者切开引流。 3.注意!除伴全身症状者外一般不用抗生素一般不用抗生素。 4.注意!对未成熟的疖,尤其是面部,不应任意挤压不应任意挤压,以免感染扩散。 二、痈二、痈 多个多个相邻的毛囊及
21、其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染,多发生在颈、背部皮肤厚韧处。 多见于全身抵抗力低下及糖尿病人全身抵抗力低下及糖尿病人。 致病菌金黄色葡萄球菌。 【诊断要点】 1.初起:局部片状暗红色充血、水肿和发硬区,有明显疼痛和压痛,边界不清。发展扩大后中央变软,出现多个脓头多个脓头,形成蜂窝状排脓口,皮下有大量脓液及坏死组织。 2.全身症状:发热、寒战、乏力、食欲不振。 3.白细胞增高。 【处理要点】 1.全身支持疗法 抗生素控制感染;加强营养;治疗糖尿病。 2.局部处理 初期为红肿阶段,治疗与疖同。 如全身症状严重或红肿范围大,中央部位坏死手术手术。 三、急性蜂窝织炎三、急性蜂窝织炎 发生在皮下、筋
22、膜下、肌间及深部蜂窝疏松组织的急性化脓性感染,因组织疏松,感染易于扩散。因组织疏松,感染易于扩散。 18 致病菌致病菌溶血性链球菌溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,亦可为厌氧性细菌。 【诊断要点】 1.明显红肿、发热及疼痛,感染迅速向四周扩展,红肿及疼痛加剧,红肿区与正常皮肤间无明显界限无明显界限,边缘不隆起边缘不隆起,此点可与丹毒相鉴别。 如形成脓肿,局部有波动感,中心溃破流脓。 2.深部感染时: 红肿不明显,有剧痛及压痛,皮肤可有明显水肿。B 超可显示脓腔。 3.多伴全身感染中毒症状,严重者可发生败血症或感染中毒性休克。 【处理要点】 1.局部理疗或热敷,抬高患肢,制动休息。 2.静脉应
23、用抗生素。 3.及时切开引流脓肿,排除脓液,充分引流,作脓液培养及药敏。 四、丹毒四、丹毒 是溶血性链球菌溶血性链球菌经皮肤或黏膜小裂伤侵入皮肤网状淋巴管网状淋巴管及皮下发生感染。 好发于下肢及面部下肢及面部,且常反复发作。 【诊断要点】 1.急骤发病,有感染全身症状。 2.感染部位大片红疹大片红疹隆起于皮肤,疼痛,边界清楚,色泽鲜红,指压时红色可消退指压时红色可消退,松指后恢复红色。 局部温度增高,有明显压痛。 红肿严重者局部会发生水疱,极少坏死化脓极少坏死化脓。 3.所属淋巴结肿大、压痛。 19 4.丹毒反复发作,可引起肢体纤维组织增生及淋巴水肿,最后形成象皮肿象皮肿。 【处理要点】 1.
24、静脉应用抗生素静脉应用抗生素,直至症状消退、体温正常后 3 3 天天。 2.抬高患肢,局部用 50%硫酸镁或中药湿热敷。 3.同时治疗足癣感染、丝虫病足癣感染、丝虫病。 五、破伤风五、破伤风急性特异性感染。急性特异性感染。 破伤风杆菌能产生痉挛毒素和溶血毒素。 痉挛毒素痉挛毒素全身横纹肌紧张收缩和阵发性痉挛。 发生在开放性损伤、烧伤、木刺铁钉伤等,尤其是伤口深在深在,有缺血、坏死、异物残留和伴有需氧菌感染者。 20 【诊断要点】 1.潜伏期潜伏期 6 61010 天天,有外伤、流产、非法堕胎史。 2.初期有头晕、头痛、乏力、烦躁不安、感咀嚼肌酸胀,流涎。继而牙关发紧,张口逐渐困难。咀嚼肌酸胀,
25、流涎。继而牙关发紧,张口逐渐困难。 吞咽不便,面部表情肌阵发痉挛面部表情肌阵发痉挛,形成特征性的“痉笑痉笑”。 此后先后发生肌肉强烈阵挛,顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、腹背肌、四肢肌、膈肌及肋间肌。咀嚼肌、面肌、颈项肌、腹背肌、四肢肌、膈肌及肋间肌。 可形成角弓反张角弓反张。痉挛间歇期肌肉张力仍高,不松弛,腱反射亢进。 3.光线、声响、震动光线、声响、震动等刺激均可诱发肌肉痉挛和抽搐,伴大汗淋漓,呼吸困难。 4.喉头及呼吸肌痉挛可致呼吸停止呼吸停止,易继发肺炎、肺不张。膀胱痉挛造成尿潴留。 【处理要点】 1.处理伤口处理伤口,清除毒物来源。 2.使用破伤风抗毒素破伤风抗毒素中和游离的毒素。 3.
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