2021年全科主治专业知识讲义0401.pdf
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1、1 呼吸系统呼吸系统 上呼吸道感染上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(简称上感)概述 定义:是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。定义:是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。 病原体:主要为病毒,仅少数由细菌引起。 主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等; 细菌感染以溶血性链球菌最为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。 上感常在机体或呼吸道局部防御功能下降时,如淋雨、受寒、过劳时发生。 本病全年均可发病,冬春季节好发。 主要通过含有病原体的飞沫传播,也可通过被污染的手和用具传染。 上感临床类型常分为普通感冒、流行性感冒和以咽炎为主要表现的上呼吸道感染
2、。 1.普通感冒 最常见的上呼吸道病毒感染。 起病较急,初期有咽部不适,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。23 天后,鼻涕变稠,常伴咽痛,也可出现流泪、咳嗽、声音嘶哑等。 通常无全身症状和发热 体检:鼻黏膜充血、水肿,咽部轻度充血。 2.流行性感冒 是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期 12 天。起病急骤,以全身症状为主,呼吸道症状轻微。 临床表现和病情严重程度不一。可分为: 单纯型:最常见,类似普通感冒。 肺炎型: 常见于老年人、2 岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。 临床表现为高热、呼吸困难、咳血痰和明显发绀;肺部呼吸音减低,可闻及湿啰音和 (或)哮鸣音。 病程 14 周,多数患者可逐
3、渐恢复,少数因呼吸和(或)循环衰竭死亡。 X 线胸片 可见单、双侧广泛性小结节性浸润。 2 中毒型: 少见,肺部体征不明显,常持续高热、谵妄、甚至昏迷,儿童可发生抽搐。 胃肠型: 以恶心、 呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状为主要表现。 3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染 临床症状以咽痒、咽痛为主,可伴有全身不适。查体见咽部黏膜充血、水肿,有时见黏液或脓性分泌物,下颌淋巴结常肿大并有压痛。 实验室和辅助检查 1.1.外周血象外周血象 病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比例升高;细菌感染时,白细胞总数和中性粒细胞比例病毒感染时白细胞计数正常或偏低,淋巴细胞比例升高;细菌感染时,白细胞总数和中性粒
4、细胞比例升高。升高。 2.2.病原学检查病原学检查 必要时可行病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型必要时可行病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型,细菌培养和药敏试验有助于细菌感染细菌培养和药敏试验有助于细菌感染的诊断和治疗。的诊断和治疗。 鉴别诊断 1.过敏性鼻炎 起病急骤,可在数分钟内突然发生,可在 12 小时内恢复正常;鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕;发作与气温突变或接触变应原有关;体检可见鼻腔黏膜苍白、水肿;鼻分泌物涂片可见大量嗜酸性粒细胞。 2.急性传染病 (如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等) 【处理要点】 1.1.对症治疗对症治疗 轻症患者不需特殊处理。重症或发热患者应卧床休息,多饮水,口
5、服解热镇痛剂。轻症患者不需特殊处理。重症或发热患者应卧床休息,多饮水,口服解热镇痛剂。 2.2.抗病毒药抗病毒药 金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感的预防和治疗有效金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感的预防和治疗有效,但对乙型流感无效但对乙型流感无效。奥司他韦对流奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒感病毒和禽流感病毒 H5N1H5N1 和和 H9N2H9N2 有抑制作用。中药如板蓝根、大青叶、柴胡、双黄连等也被广泛使用。有抑制作用。中药如板蓝根、大青叶、柴胡、双黄连等也被广泛使用。 3.3.抗生素的应用抗生素的应用 如有细菌感染如有细菌感染,可酌情选用适当的抗感染药物可酌情选用适当的抗感染药物,如青霉素类如青
6、霉素类、大环内酯类大环内酯类、氟喹诺酮氟喹诺酮类等。对单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。类等。对单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。 4.4.转诊转诊 多数上呼吸道感染者预后良好多数上呼吸道感染者预后良好。但对婴幼儿但对婴幼儿、年老体弱年老体弱,有严重并发症的患者要严密观察有严重并发症的患者要严密观察,随随访病情。发现病势进展,及时转诊,尤其是流行性感冒中的肺炎型。访病情。发现病势进展,及时转诊,尤其是流行性感冒中的肺炎型。 【健康指导】 1.流感发生时应及时报告疫情,做好病人的隔离,与病人接触后洗手,及时采取预防措施。 2.平时加强身体锻炼,以降低流感的发生。 3.年老体弱者或有基础心肺疾病患者,
7、在流感流行前应做疫苗注射或服药,以减少流感的发生率和死亡率。 慢性支气管炎慢性支气管炎 概述 慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 3 临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为主,常有反复急性发作,冬季尤甚。 病情若缓慢进展,常并发阻塞性肺气肿,甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。 病因 吸烟 大气污染 感染 气候寒冷 机体内在因素 诊断标准 临床以咳嗽、咳痰为主要症状,伴或不伴有喘息,每年发作持续 3 个月或以上,连续 2 年或以上,并排除其他心、肺疾患;如每年发病持续时间不足 3 个月,但有明确的客观检查依据(如 X 线检查)支持,亦可诊断为慢支。 慢性支气管炎的诊断标
8、准是 A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作 2 年以上 B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年至少 3 个月,并持续 2 年或以上者,排除其他慢性气道疾病 C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作,每年至少 2 个月,并持续 3 年或以上者,排除其他慢性气道疾病 D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者 E.以上都不是 正确答案B 1.病史慢性咳嗽、咳痰症状。 2.症状 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点,晨间咳嗽较重; 咳痰多为白色泡沫黏痰,合并感染时出现黄脓痰; 部分患者有支气管痉挛,可引起喘息;并发 COPD 时,可伴有气短。 3.体征 早期轻症可无任何异常体征。 急性发作期在背部及肺底
9、部可有散在干、湿啰音。伴喘息症状者可闻及哮鸣音。 并发肺气肿时有肺气肿体征。 分型:可分为单纯型和喘息型。 分期: 急性发作期:指 1 周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热、白细胞计数增高等表现;或 1 周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项症状明显加剧。 慢性迁延期:指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈 1 月以上。 4 临床缓解期:症状基本消失,保持 2 个月以上。 X 线检查 早期无异常表现,后期可见双肺纹理增粗、紊乱或呈网状、条索状阴影。 肺功能检查 早期无异常,晚期常提示气道阻力增加。 血常规 急性发作期或并发感染时可见血白细胞总数及中性粒细胞升高,喘息型患者可见嗜酸性粒细
10、胞增多。 鉴别诊断 (1)支气管哮喘:常于幼年或青年突然起病,以发作性喘息为特征;发作时双肺布满哮鸣音,缓解后可无症状;常有个人或家族过敏史。支气管激发试验阳性可鉴别。 (2)支气管扩张: 咳嗽、咳痰反复发作,合并感染时有大量脓痰,或有咯血史;湿啰音多位于一侧且固定在下肺;X 线检查可见下肺纹理粗乱呈卷发状,支气管造影或 CT 可以鉴别。 (3)肺结核: 多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等),经 X 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。 5 (4)肺癌: 刺激性咳嗽, 常有反复或持续的痰血。 X 线检查可见块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎, 查痰脱落细胞、胸部 X 线、C
11、T 或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 处理要点 1.急性发作期和慢性迁延期治疗 (1)控制感染。 (2)祛痰、止咳:常用药物有氯化铵合剂、溴己新、复方甘草合剂、盐酸氨溴索等。 (3)解痉平喘: 常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇、异丙托溴铵等吸入剂或雾化吸入,必要时也可试用糖皮质激素 (4)雾化吸入: 生理盐水气雾湿化吸入或加溴己新、异丙托溴铵等,以加强局部消炎及稀释痰液作用。 2.缓解期治疗 应注意避免各种致病因素。加强锻炼,增强体质,提高机体抵抗力,预防复发。 3.双向转诊 若治疗效果欠佳或出现呼吸衰竭、气胸等并发症需转向上一级医院,病情稳定后可转回社区医院治疗及随访。 6 健康指导
12、 1.戒烟是防止肺功能进一步损害的唯一可靠措施。 2.加强耐寒锻炼、增强体质,提高抗病能力。 3.在气候骤变及寒冷季节,应注意保暖,避免受凉, 4.改善环境卫生,做好防尘、防大气污染工作。 5.加强个人劳动保护,避免烟雾、粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。 6.动态监测肺功能,控制病情发展。 肺肺炎炎 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因以感染最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚有理化因子、免疫损伤等。 肺炎分类: 1.按解剖学或影像学分类 (1)大叶性肺炎: 又称肺泡性肺炎; (2)小叶性肺炎: 又称支气管性肺炎; (3)间质性肺炎: 以肺间质为主的炎症。 2.按发病场所分类 (1)院外
13、获得性肺炎:又称社区获得性肺炎,是指在医院外或入院后 48 小时以内感染的肺炎。最为常见,临床病情轻重不一; 7 (2)院内获得性肺炎:又称医院获得性肺炎,是指因其他疾病住院 48 小时后发生的肺炎。是医院内感染居第二位的常见病。 3.按病原体分类 (1)细菌性肺炎:常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等 (2)病毒性肺炎(3)支原体肺炎 (4)衣原体肺炎(5)真菌性肺炎 (6)寄生虫性肺炎 社区获得性肺炎(CAP) 【诊断要点】 1.临床诊断 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰;伴或不伴胸痛;发热新近出现的咳嗽、咳痰
14、,或原有呼吸道症状加重,出现脓性痰;伴或不伴胸痛;发热3838;新近出现或进展性肺部浸润病变新近出现或进展性肺部浸润病变;肺实变体征和(或肺实变体征和(或) 湿性啰音湿性啰音;血白细胞血白细胞:WBCWBC101010109 9/L/L 或或4 410109 9/L/L,伴或不伴核左移。,伴或不伴核左移。 2.病原学诊断 住院患者应作 2 次血培养、痰涂片与培养。 重症 CAP 应作军团菌有关检测。 【处理要点】 1.病情评估 (1)凡有 2 项或 2 项以上的下列危险因素者均应住院治疗: 年龄65 岁;生活在养老机构;有基础疾病;意识障碍;高热或体温不升; 呼吸频率30 次/分;心率125
15、次/分;血压90/60mmHg;周围血白细胞20109/L 或4109/L;红细胞比容30%;动脉血 pH7.30;迁徙性病灶。 (2)重症肺炎主要标准: 呼吸衰竭需要机械通气; 48 小时内肺部浸润扩大50%; 感染性休克或需要使用血管活性药物4 小时; 急性肾功能衰竭,尿量80ml/4h 或非慢性肾功能不全患者肌酐2g/dl。 次要标准: 呼吸频率30 次/分; PaO2/FiO2250; 双侧或多叶炎症; 收缩压90mmHg;舒张压60mmHg。 凡符合 1 条主要标准或 2 条次要标准即可诊断重症肺炎。重症肺炎应转入上级专科医院,入住 ICU。 抗感染治疗临床诊断一旦成立,应尽早开始经
16、验性抗感染治疗,4872 小时根据治疗反应并结合病原学诊断报告调整治疗。 常见病原体 推荐抗感染治疗药物 肺炎链球菌 青霉素 支原体、衣原体 大环内酯类(红霉素、阿奇霉素) 革兰阴性杆菌 内酰胺类(头孢二代或三代) 氨基糖甙类、喹诺酮类 【健康指导】 1.保持生活、工作环境的空气流通,勤开窗,多通风; 2.锻炼身体,均衡饮食,休息好,注意保暖; 8 3.勤洗手,因为有些病原体是可通过接触呼吸道分泌物经手传播的; 4.若身体不适或出现上呼吸道症状时,应及时到医院就诊。 医院获得性肺炎(HAP) 【诊断要点】 1.临床诊断临床诊断 X X 线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者:新近出现
17、咳嗽、咳痰,或原线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者:新近出现咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛 ; 发热发热3838; 肺实变体征和(或肺实变体征和(或) 湿性啰音湿性啰音 ; 血白细胞:血白细胞:WBCWBC101010109 9/L/L 或或4 410109 9/L/L,伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如:肺不张、心力衰竭,伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如:肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损、和肺水肿、药物性肺损、肺栓塞和肺栓塞和 ARDSARDS 等后可作出临床诊断。等后可作出临床诊断。
18、 2.病原学诊断 常规做血培养、痰培养,对部分重症肺炎在经验性治疗无效时,可衡量利弊选择行侵袭性技术如:防污染样本毛刷(PSB)和支气管肺泡灌洗(BAL)采样,进行病原学检查。 【处理要点】 1.病情评估 重症 HAP 应转入上级医院。 重症 HAP 标准与重症肺炎相同。 2.抗感染治疗最为重要 (1)早发、轻中症 HAP: 可选择静脉使用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,青霉素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星。 (2)晚发、重症 HAP: 静脉使用左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一:抗假单胞菌-内酰胺类头孢吡肟、哌拉西林、头孢他啶或头孢哌酮)
19、;广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦;亚胺培南或美罗培南。 金葡菌感染,用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺 (3)疗程:个体化 其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。多数情况下有效的抗感染治疗疗程可缩短至 78 天,部分患者可用至 14 天,出现肺脓肿、伴有免疫功能损害者应适当延长疗程。 【健康指导】HAP 的预防: 1.患者取半坐位以减少吸入危险性。 2.诊疗器械严格消毒、灭菌,执行无菌操作。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一 3.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用
20、H2受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。 4.加强营养支持疗法。 5.本地诊疗条件差应积极转上级医院救治。 肺炎支原体肺炎 【诊断要点】 1.病史、症状潜伏期 23 周,起病缓慢,约 1/3 病例无症状。以气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出现,而以肺炎最重。发病初有乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛、食欲减退等,头痛显著。发热高低不一。23 天后出现明显的呼吸道症状,如阵发性刺激性咳嗽。 体检可见咽部中度充血;耳鼓膜常有充血,约 15%有鼓膜炎;颈淋巴结可肿大;少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。胸部一般无明显异常体征,约半数可闻干性或湿性啰音。 2.实验室检查和辅助检查 X 线胸片,肺纹理增多,
21、肺实质可有多形态的浸润形阴影。 9 血白细胞正常或减少,少数可超过 10109/L15109/L,以中性粒细胞为主。 痰、鼻和喉拭子培养可获肺炎支原体。 红细胞冷凝集试验阳性,滴定效价在 1:32 以上,恢复期效价 4 倍升高的意义大。 【处理要点】 阿奇霉素为首选。阿奇霉素为首选。 目前大环内酯类如红霉素、罗红霉素、克拉霉素;喹诺酮类如左氧氟沙星、莫昔沙星也可用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程 1014 天。 【健康指导】 1.主要预防上呼吸道感染; 2.防止过度疲劳; 3.注意生活规律性; 4.进行适度锻炼; 5.饮食调节; 6.积极治疗慢性心肺疾病。 支气管哮喘支气管哮喘 概述 支气管哮喘是
22、气道的一种慢性炎症性疾病 它是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞(Th2)等炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 此炎非彼炎 临床表现 1.症状 发作性;伴有哮鸣音;呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽 症状特点 常在夜间及凌晨发作和加重。 年龄较小发病。季节。 10 咳嗽变异型哮喘,运动性哮喘。 【例题】关于支气管哮喘症状,下述哪项不正确 A.发作性伴有哮鸣音的呼吸困难 B.发作性胸闷和咳嗽 C.有时咳嗽可为唯一症状 D.咳大量黏性脓痰 E.在夜间及凌晨发作和加重是其特征之一 正确答案D 2.体征 发作时听诊双肺可闻及散在哮鸣音,以呼气期为主,上述症状和体征可以自行缓解
23、或应用支气管扩张剂后缓解,缓解期病人可无任何哮喘症状。 3.实验室检查和辅助检查 嗜酸性粒细胞增高,如并发感染可有白细胞总数和中性粒细胞增高。痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。11 血清 IgE 和嗜酸性粒细胞有升高。 嗜酸性粒细胞 血气分析:血气分析: 轻度发作时血气分析轻度发作时血气分析 POPO2 2和和 PCOPCO2 2正常或轻度下降正常或轻度下降,中度发作时中度发作时 POPO2 2下降而下降而 PCOPCO2 2正常正常,重度发作时重度发作时,POPO2 2下降下降 PCOPCO2 2超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。超过正常,出现呼吸性酸中毒和(或)代谢性酸中毒。 哮喘
24、血气分析模式图哮喘血气分析模式图 【例题】支气管哮喘病人急性发作,PaCO2逐渐增高表示 A.没有临床意义 B.病情好转 C.病情严重 D.发作早期 E.有心血管并发症 正确答案C 呼吸功能检查 发作时呈阻塞性通气功能障碍 降低的指标:一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流量(PEF),用力肺活量(FVC)。 升高的指标:残气量(RV)增加、功能残气量(FRV)增加,残气占肺总量(RV/TLC)百分比增高。 缓解期上述指标可逐渐恢复 诊断标准 12 根据临床特点即反复发作性喘息,发病时哮鸣音的弥漫性和症
25、状的可逆性,并排除其他可引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病,即可作出诊断。非典型的支气管哮喘可表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽下列肺功能试验至少有一项呈阳性结果。支气管激发试验或运动试验;支气管扩张试验:第一秒用力呼气量(FEV1)增加 15%且 FEV1增加值大于 200ml;峰值呼气流速(PEF)昼夜波动率20%。 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 气短气短 体位体位 讲话方式讲话方式 精神状态精神状态 出汗出汗 呼吸频率呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音哮鸣音 脉率脉率 奇脉奇脉 使用使用2 2激动剂后激动剂后 PEFPEF 预计值预
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