2021年全科主治专业知识讲义0101.pdf
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1、1 常见症状鉴别诊断常见症状鉴别诊断 整理一下 学习内容 发热 水肿 肥胖 心悸 发发热热 2 大纲 (1)发热的诊断要点、处理要点 掌握 (2)发热的常见病因、健康指导 (3)发热的产生机制 熟悉 了解 发热发病学基本环节示意图 【诊断要点】【诊断要点】 分为感染性与非感染性两大类。 常见疾病 常见症状 常用检查 气管和支气管炎、肺炎、胸膜炎 急性发热,咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等 血常规,X 线、痰培养等。白细胞正常,常见于病毒感染 呼吸系统感染 肺结核 长期低热,咳嗽、咳痰、咯血及胸痛 胸片:两肺上叶病变、结核菌素(PPD)试验、痰涂片(确诊检查) 3 泌尿系统感染 急性肾盂 肾炎 发热、寒
2、战,伴尿频、尿急、尿痛及腰酸痛,查体:肾区叩击痛 白细胞和中性粒细胞增高,尿检:白细胞增多,镜下或肉眼血尿及中段尿细菌定量培养阳性 常见疾病 常见症状 常用检查 急性菌痢 不洁饮食史, 并伴有腹痛、 腹泻或脓血便。 中毒性菌痢儿童多见,高热伴意识障碍 大便细菌培养(确诊) 消化系统感染 伤寒、副伤寒 稽留热,体温持续在 3941,伴有神志淡漠、心率相对缓慢,玫瑰疹 白细胞减少和嗜酸性粒细胞消失 肥达试验及血培养可呈阳性 常见疾病 腹痛或腹部包块部位 常用检查 诊断思路 急性胆囊炎 右上腹痛并放射至右肩背部 白细胞计数和 B 超等检查 急性胰腺炎 中上腹痛 血清淀粉酶升高 腹腔脏器感染 急性阑尾
3、炎 转移性右下腹痛,且右下腹有压痛及反跳痛 白细胞计数和 B 超等检查 心血管系统感染 4 神经系统感染 急性传染病 非感染性发热 非感染性发热 5 【处理要点】【处理要点】 1.诊断步骤与方法: 2.不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素。 3.疑有感染的急性发热,标本采集后,给予经验性抗生素治疗。 4.高热患者,给予物理降温。 5.对发热伴重要脏器功能受损或有重症感染者,如中毒性菌痢、中毒性肺炎等致周围循环衰竭、低血压甚至休克者,或原因不明发热二周以上者,需做进一步检查时,应及时转上级医院进一步诊治。 引起发热的病因甚多,临床上最为常见的疾病是 A.感染性发热疾病 B.皮肤散热减少性疾病 C
4、.体温调节中枢功能失常性疾病 D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死 E.组织坏死与细胞破坏性疾病 正确答案A 水水肿肿 大纲 (1)水肿的诊断要点及处理要点 掌握 (2)各种水肿类型的诊断及健康指导 (3)水肿的发病原因 熟悉 了解 概述 水肿:体内过多的液体潴留在组织间隙,导致组织的肿胀。 水肿主要的发病机制是: 1.组织间液的生成大于回流 毛细血管压力 胶体渗透压 6 2.体内水、钠的潴留 【诊断要点】【诊断要点】 心源性水肿 病因:右心衰 水肿特点: 1.首先出现于身体下垂部位,随体位变化而改变 2.活动后明显,休息后减轻或消失 3.对称性、凹陷性水肿 肾性水肿 病因:见于各型肾炎和肾病
5、 水肿特点: 疾病早期晨起时有眼睑和颜面水肿, 7 即:水肿起源于结缔组织疏松的部位,以后可发展为全身水肿。 肝源性水肿 病因:肝硬化失代偿期 特点:腹水 营养不良性水肿 病因:慢性消耗性疾病 胃肠吸收功能障碍 重度烧伤等 特点:水肿常从足部开始逐渐蔓延全身, 水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。 妊娠性水肿:妊娠后期胎儿压迫属生理性;合并有高血压、蛋白尿,且水肿并不随休息后减轻,为病理性水肿,为妊娠高血压综合征表现。 药物性水肿:有服药史,且伴荨麻疹、瘙痒及关节痛等,停药后水肿即能消退。 局限性水肿: 炎症性水肿:静脉阻塞,回流受阻,常见于痈、丹毒及蜂窝织炎等。 淋巴性水肿:如丝虫病等因淋巴回流
6、受阻产生。 血管神经性水肿:食物、药物或接触过敏原而致皮肤荨麻疹、瘙痒及疼痛;重者因咽喉部水肿可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒细胞增多。 非凹陷性水肿 粘液性水肿:常见于甲状腺功能低下; 8 系统性红斑狼疮性水肿; 淋巴回流受阻:丝虫病:下肢患部皮肤粗糙、增厚,皮下组织亦增厚; 血管神经性水肿。 【处理要点】 1.疑有心、肝、肾源性等全身性水肿,应转上级医院诊治。 2.轻度水肿:氢氯噻嗪、呋塞米等利尿药,同时注意电解质平衡。 3.药物性水肿:立即停药或中止接触过敏原,用激素、抗过敏等处理后,症状未明显改善,转院治疗。 4.对因局部炎症而致水肿的患者,应积极抗感染治疗。 5.全身性水肿者减少食
7、盐摄入量。 肥肥胖胖 大纲 (1)肥胖的诊断和鉴别诊断,处理要点,转诊指征 掌握 (2)肥胖的常见病因 熟悉 (3)肥胖的发病机制 了解 肥胖是指体内脂肪组织积聚过多,尤其是以甘油三酯甘油三酯为主的体脂成分在体内的储存量达到一定程度所形成的一种状态。 肥胖的标准? 体重指数(BMI)体重(kg)/身高2(m2) 是 WHO 推荐的国际统一使用的肥胖分型标准 我国 BMI 标准:正常:18.523.9 2427.9超重 28肥胖 3034.91 级肥胖 3539.92 级肥胖 403 级 局部体脂肥胖的诊断标准:腰围、臀围和股围。 腰围标准: 男性90cm 9 女性80cm 提示腹型肥胖,也意味
8、着内脏脂肪的增加 肥胖的主要病因? 遗传因素 环境因素:进食过多和运动减少 髙胰岛素血症 神经、内分泌和代谢因素 药物因素 精神因素:精神或心理障碍者 10 2.继发性肥胖 考虑有继发因素,应进一步寻找病因。 多有其他疾病,大多需要转诊。 治疗以去除病因为主要目的。 心心悸悸 大纲 (1)心悸的常见病因及诊断要点 掌握 (2)心悸的处理要点及健康指导 (3)心悸的病理生理机制 熟悉 了解 11 心悸:是个体主观上对心脏搏动的一种不适感,有时患者描述为心慌不适。 如何诊断心悸和处理?如何诊断心悸和处理? 12 疼疼痛痛 头痛 胸痛 腹痛 关节痛 腰痛 大纲 (1)胸痛的诊断要点,处理要点,转诊指
9、征 掌握 (2)胸痛的常见病因 熟悉 (3)胸痛的发病机制 了解 (1)急慢性腹痛的诊断要点;处理要点;转诊指征 掌握 (2)急慢性腹痛的常见病因 熟悉 (3)急慢性腹痛的健康指 了解 (1)头痛的常见病因及其特点;处理要点 掌握 (2)头痛的分类 熟悉 (3)头痛的发病机理;健康指导 了解 (1)关节痛的常见疾病及其临床特征 掌握 (2)关节痛的处理要点、转诊指征 熟悉 (3)关节痛的健康指导 了解 13 (1)腰背痛的定义、常见疾病、处理要点 掌握 (2)腰背痛的诊断要点、健康指导 熟悉 (3)腰背痛的病因 了解 主要内容 14 发生机制 不同组织的敏感刺激 皮肤、黏膜:对刺、切、烧刺激敏
10、感;对挤压不敏感。 胃肠道平滑肌:对牵拉、缺血、炎症、痉挛刺激敏感。 对切割不敏感。 骨胳肌:对缺血、撕裂、坏死刺激敏感。 心肌:对缺血、缺氧敏感。 动脉:对针刺、搏动敏感。 皮肤痛定位明确;内脏痛定位模糊。 头痛头痛 概念 头痛 15 指头颅的上半部即眉以上至枕部下缘范围的疼痛。 【诊断要点】【诊断要点】 头痛特点头痛特点 诱因 部位 疼痛性质 临床特点 肌收缩性头痛 焦虑、 紧张或疲劳 枕部 重压感、紧箍感或呈牵扯痛、胀痛 颈肌有压痛或可触及硬结 三叉神经痛 头面部 呈电击样 患侧鼻、唇、颊部有“扳机点” (触痛点) 16 头面部阵发性电击样或撕裂样疼痛多见于 A.脑供血不足 B.三叉神经
11、痛 C.偏头痛 D.肌紧张性头痛 E.高血压病 正确答案B 17 胸痛胸痛 胸痛的病因有? 胸壁疾病: 皮肤:蜂窝织炎、急性乳腺炎、带状疱疹; 肋骨:肋间神经炎、肋骨骨折; 其它:急性白血病。 18 呼吸系统疾病:肺炎、气胸、肺癌、胸膜炎; 心血管疾病:心绞痛、心肌梗死、急性心包炎和心脏神经官能症; 纵膈疾病:纵膈炎症、反流性食管炎,食管裂孔疝和食管癌; 其他:膈下脓肿和肝脓肿等。 【诊断要点】【诊断要点】 胸壁病变致胸痛的共同特征: 固定于病变处, 咳嗽、深呼吸或举臂加重, 局部有压痛点。 皮肤:局部有红、肿、热、痛及压痛。 19 肋骨:肋软骨炎在肋骨与肋软骨交界处,呈针刺样或隐痛,局部稍隆
12、起并有压痛。 肋间神经:肋间神经痛呈阵发性刺痛或灼痛。带状疱疹:丘疹、水疱,沿神经分布而不越过中线。 呼吸系统疾病致胸痛的共同特征: 有咳嗽、咳痰或气促等原发病表现; 咳嗽或呼吸加重; 胸壁局部无压痛; 胸膜病变: 胸膜炎:疼痛腋前线、腋中线附近,呈刺痛或刀割样,摩擦音; 自发性气胸:突发胸痛。鼓音,呼吸音减弱或消失。X 线:气胸线及被压缩的肺组织; 胸膜癌:持续性钝痛,难以忍受。 肺部病变: 肺炎:患侧胸痛,伴发热、咳嗽、咳痰及毒血症; 肺癌:缓慢发生的钝痛或隐痛,伴咯血、胸闷、消瘦; 肺梗死:突发,长期卧床、下肢深静脉血栓或肿瘤等病史,CT 或同位素。 20 心血管系统疾病致胸痛的共同特征
13、: 冠心病: 心绞痛:压榨样痛,位于胸骨后或心前区,向左肩、左臂内侧及下颌部放射,休息或含服硝酸甘油可缓解; 心肌梗死:数小时至数天,心律失常、心力衰竭和休克;心肌酶谱异常,心电图呈动态演变,坏死性 Q波、ST 段抬高及 T 波倒置为其特征; 急性心包炎:咳嗽、呼吸时加重,伴发热、白细胞增多,心电图:多数导联 ST 段抬高,但无病理性 Q波; 主动脉夹层:撕裂样,两上肢的血压和脉搏有明显差别。 食管或纵膈病变致胸痛的共同特征: 位于胸骨后,向肩部放射,吞咽时加重,伴吞咽困难。 【处理要点】【处理要点】 1.明确病因,病因治疗。 2.心血管疾病:镇痛、维持生命体征的治疗后须尽早转诊 。 3.镇痛
14、治疗:可按三级镇痛的原则予以治疗。 胸痛并向左肩左前臂放射,最可能的诊断是 A.急性心包炎 B.纵膈疾病 C.急性胸膜炎 21 D.心绞痛 E.食管炎 正确答案D 腹痛腹痛 腹痛是临床常见的症状,是促使病人就诊的常见原因之一。其病因繁杂,易漏误诊。 * 按机制分类: 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 精神性痛 发病机制 1.内脏性腹痛 特点特点 部位不确切; 疼痛感觉模糊(痉挛,不适,钝痛,灼痛); 常伴恶心,呕吐,出汗等其他自主神经兴奋症状。 2.躯体性腹痛 特点特点 * 起病急,程度重,持续剧烈痛; * 定位明确; * 不随体位变化; * 可出现局部腹肌强直。 3.牵涉痛 腹腔脏器的疼痛信号
15、 相应脊髓节段并定位于体表 特点特点 定位明确 疼痛剧烈 22 有压痛,肌紧张及感觉过敏 患病器官 心 胃、胰 肝、胆 阑尾 体表疼痛部位 心前区 左臂尺侧 左上腹 肩胛间区 右肩胛 上腹部或脐区 4.精神性痛 特点特点 因精神因素引起 无病因 精神异常 【诊断要点】根据各自特点考虑诊断问题:根据各自特点考虑诊断问题: 特点 确诊检查 慢性胃炎 无规律的上腹痛、饱胀,抗胆碱能药物及制酸剂可缓解疼痛 胃镜 胃、十二指肠 溃疡 慢性、反复发作性、节律性腹痛,胃溃疡:餐后痛,十二指肠溃疡:餐前痛、夜间痛 纤维胃镜 胆囊炎、胆结石 油腻饮食诱发,右上腹绞痛,向右肩背部放射;合并胆管炎,寒战、高热和黄疸
16、。体检示右上腹压痛,Murphy 征阳性 超声 急性胰腺炎 饮酒或暴饮暴食诱发。上腹部腹痛,向腰背部放射,常伴发热、恶心、呕吐及腹胀。严重者出现休克或多器官功能衰竭的表现 血清淀粉酶显著升高 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛,查体:右下腹肌紧张,麦氏点压痛、反跳痛,结肠充气试验阳性(压迫左下腹可引起右下腹疼痛) 腹部超声检查可协助 诊断 肠梗阻 痛、吐、胀、停 绞窄性:局部肌紧张、压痛和反跳痛; 机械性:肠鸣音亢进; 麻痹性:肠鸣音减弱或消失 X 线检查可见肠气、 肠袢及液平 急性腹膜炎 突然腹痛,严重休克。查体:腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消失 X 线:膈下游离气体,超声:腔内积液
17、胆道蛔虫 上腹部“钻顶样”阵发性绞痛 腹部超声 肾、输尿管结石 突发的一侧腰腹绞痛,阵发性剧痛、向下腹部、外生殖器及大腿内侧放射,血尿或镜下血尿 X 线检查或超声波检查可发现结石 异位妊娠 停经后出现急性腹痛、阴道流血,查体:腹肌紧张、压痛及反跳痛,阴道检查有宫颈抬举痛。尿妊娠试验阳性 腹腔或后穹隆穿刺不凝血可确诊 【处理要点】 1.首先应明确病因,针对病因进行治疗。 2.急腹症的处理原则 (1)密切病情变化。 (2)根据疼痛程度选用解痉止痛剂 23 (3)抗感染,防治休克,维持水、电解质及酸碱的平衡。 (4)有手术指征时,应及时手术治疗。 3.慢性腹痛 内科药物治疗;如内科治疗无效,须警惕肿
18、瘤性疾病,及早行相关检查,以明确诊断。 4.如腹痛系疑难或危重疾病所致者,应及时转诊,以免贻误病情。 呕吐伴上腹节律性、周期性痛可见于 A.急性胃炎 B.慢性胃炎 C.消化性溃疡 D.胃癌 E.胃泌素瘤 正确答案C 早期急性阑尾炎疼痛部位为: A.右上腹 B.左上腹 C.脐周及脐上腹部 D.右下腹 E.左下腹 正确答案C 女性病人停经后突发剧烈腹痛应首先想到: A.急性肾盂肾炎 B.肝破裂 C.脾破裂 D.异位妊娠破裂 E.急性膀胱 正确答案D 腹痛位于右上腹部,并向右肩部放射,提示: A.肠炎 B.阿米巴痢疾 C.胃炎 D.胆囊炎 E.胰腺炎 正确答案D 一侧腹部疼痛并向大腿内侧及会阴部放射
19、,最可能是: A.胰腺炎 B.阑尾炎 C.胆石症 24 D.肾及输尿管结石 E.病毒性肝炎 正确答案D 关节痛关节痛 多见于四肢关节,并常累及关节周围组织而引起关节功能障碍。关节痛分为急性关节痛和慢性关节痛。 急性关节痛是以关节及其周围组织的炎性反应为主。急性关节痛是以关节及其周围组织的炎性反应为主。 慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。 (一)急性关节痛 急性关节痛特点急性关节痛特点 共同特点:起病急,发热和关节红、肿、热、痛的急性炎症与功能障碍的表现 1.急性感染性关节炎 以髋关节、膝关节为多见 浮髌试验阳性 关节穿刺涂片及细菌培养阳性 25 2
20、.病毒性关节炎:小关节,皮疹同时出现,关节炎症一般在 2 周内消退,不遗留任何关节损害 3.成人 Still 病 发热、皮疹、关节炎 单关节或多关节,以膝、腕等大关节为主,不对称,很少留有后遗症。 有淋巴结肿大、肝脾大和发热等全身症状。 C 反应蛋白阳性 4.风湿性关节炎 咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染史 肘、腕、膝等大关节 呈多发性和游走性 不遗留关节损害 可伴有心包炎及发热、多汗、疲乏等全身症状 抗“0”升高、血沉加快、C 反应蛋白阳性 5.急性痛风性关节炎 特征:常见于中年男性 足拇趾的跖趾关节常为首发 高尿酸血症 X 线摄片可见受累关节骨质有虫蚀样、穿凿样透亮缺损 (二)慢性关节
21、痛特点慢性关节痛特点 1.类风湿关节炎 临床特征:对称性,侵犯小关节 以关节肿痛、晨僵以及功能受限为主要特征 晚期关节畸形 26 血清中可查到多种自身抗体、类风湿因子 2.系统性红斑狼疮性 临床特征:多系统受累 蝶形红斑,盘状红斑 持续或游走性的关节疼痛 抗核抗体和抗线粒体抗体阳性 3.血清阴性脊柱关节病(包括强直性脊柱炎、赖特(ReiTer)综合征、银屑病关节炎、肠病性关节炎、反应性关节炎和未分化脊柱关节病) 共同特点: 血清类风湿因子阴性 均累及脊柱,和不同程度的骶髂关节 非对称性周围关节炎,下肢关节多于上肢关节 病理改变:以肌腱、韧带、筋膜的附着点炎为主 有家族聚集倾向 与白细胞抗原 B
22、27 有相关性 4.骨关节炎 临床特征: 慢性退行性病变 以膝、髋等负重关节肿胀、疼痛为主 X 线检查可提示骨质增生等退行性改变 5.大骨节病 好发生于东北、华北、西北等地的儿童和青少年, 起病缓慢,以膝、指、踝关节受累多见。 27 关节对称性肿大,屈曲、畸形、痉挛,呈 0 形腿或 X 形腿。 幼龄发病可致侏儒。 血清钙与碱性磷酸酶升高,结合 X 线摄片可诊断。 腰背痛腰背痛 概述 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛,伴有或不伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状 常见原因是腰椎间盘突出症 腰腿痛主要发生在中年人,也可以发生在儿童或老年人 分为急性腰腿痛和慢性腰腿痛 (一)急性腰腿痛急性腰
23、腿痛 临床特点: 突然发生; 强迫体位; 活动受限; 与过度劳累、扭伤、外伤或应激反应等有关 (二)慢性腰背痛慢性腰背痛 1.坐骨神经痛 沿坐骨神经走向放射,伴或不伴下背部疼痛 椎间盘突出最为常见 椎管狭窄症:步行、跑步和蹬楼梯时感到臀部、股或小腿的疼痛,站立不动并不能使疼痛缓解,弯腰或坐位则可减轻。 2.原发性骨质疏松症 以腰背痛多见 沿脊柱向两侧扩散 仰卧或坐位时疼痛减轻,久立、久坐时、弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力疼痛加剧; 骨质疏松症时,导致椎体压缩变形,脊柱前屈 28 合并胸腰椎压缩性骨折,出现急性疼痛,相应脊柱棘突有压痛及叩击痛 压迫症状: 脊神经:四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、
24、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛,上腹痛类似急腹症; 若压迫脊髓、马尾等部位还会影响膀胱、直肠功能 3.精神因素 有焦虑和抑郁等因素 轻微外伤史,不成比例的剧烈疼痛 找不到损伤或其他原发性疾病 与任何已知的神经解剖路径或疾病过程不一致 焦虑性腰背痛的特点:反复出现,指不出固定的痛点,疼痛的范围较大,或伴有头晕目眩、失眠多梦、耳鸣及心悸等 【处理要点】 1.急性腰背痛的治疗原则:为缓解肌肉痉挛 局部热疗、按摩、口服止痛剂(非甾体类止痛药物) 通常不需要牵引 2.慢性下背部痛的治疗:病因治疗及缓解疼痛 学习内容学习内容 呕呕吐吐 大纲大纲 29 (1)呕吐的诊断要点,处理要点,转诊指征 掌握 (2
25、)呕吐的病因,健康指导 熟悉 (3)呕吐的病理生理 了解 常见病因 1.反射性呕吐: (1)消化系统疾病: 口咽部; 胃肠道疾病; 肝、胆、胰腺疾病; 腹膜及肠系膜疾病; 药物局部刺激。 (2)其他系统疾病:肺炎、急性肾炎、胸膜炎等。 2.中枢性呕吐 (1)CNS 疾病:中枢神经感染;颅内血管疾病;颅脑损伤。 (2)全身性疾病:糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克、中暑等。 (3)药物反应与中毒:洋地黄、吗啡等药物;有机磷农药中毒等。 (4)精神因素:胃神经症、癔症等。3.前庭障碍性呕吐 常见于迷路炎、梅尼埃病、晕动病。 4.精神因素 诊断要点 30 诊断要点诊断要点 伴随症状伴随症状 名称 临床特
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