护理学文本记录书写注意事项及其样例.doc

.\ 护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱„„” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道：①姓名 ②诊断 ③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④ 心理状况 ⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） ⑥饮食⑦ 护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧ 潜在危险及预防措施 洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。 急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时 ,患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。 外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟 ,患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。 颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟,患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤338cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。 慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时,患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住院治疗。 急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时,患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。 冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。 慢性支气管炎加重期： 患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。 高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟,患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。 上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。 冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天,患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处理。 电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一23cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予 静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比 ，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵医嘱予 静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。 猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷,大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助控制通气，参数调节如下：T：0.4L F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推„„（一系列抢救药品的应用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死亡。 猝死待查：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院 。07：55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。 几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。 几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸 次∕分，呼吸比 ，氧浓度 %，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。„„几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。 昏迷待查：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟。患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救„„ 昏迷待查：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时。患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。 几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予 静推，几点钟遵医嘱予 静推。„„几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。 心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟。患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。 （心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！） 全身多管道护理记录样例： 患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5cm，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输液及微量泵，泵入0.9% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。 2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大,3.5m m,对光反射灵敏,给 予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右 4.5mm 对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射 仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症 状,R30 次/分,持续吸氧 未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左 2.5mm 右 4mm 光反射消失,阵 发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠. 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素 o.3mg 尼可刹米 0.1875 阿托 品 0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素 0.33mg 洛贝林 1.5mg 持续胸外按压 仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素 0.33mg 6:45pm 尼可刹米 0.1875 仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压 眶反射无,无角膜反 射 6:46pm 肾上腺素 0.5mg 6:50pm 尼可刹米 0.1875 肾上腺素 0.5mg 6:54pm 肾上腺素 0.5mg 异丙肾上腺素 0.5mg 胸外持续按压至 7:05pm 仍然没有 自主呼吸和心跳 征求 家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。 患者李 XX, 女, 岁, X 主因"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于 年 月 日以"肺部感染, 心律失常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律 失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显. 今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至 30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推 肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动 脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素 2mg,尼克刹米 0.375g,洛贝林 3mg 依次静脉推注, 心率上升至 100~120 次/分(心电监护显示) ,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人 工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予 300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的 患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心 率波动在 55-60 次/分之间,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在 心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活 血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡 5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在 55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。 今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示 40-60 次/分,律 不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊 辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴 胺 20mg 升压,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升 压; 16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到, 予以阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以 200J 电除颤一次.并予 以肾上腺素 1mg 静推,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,参附针 20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液 500ml 静滴 以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测 不到,予以肾上腺素 1mg 静推,阿托品 0.5mg 静推以兴奋心脏,并予以 200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。