护理学内外科复习资料.doc

-! 1、休克的病理生理 1.微循环障碍（1）微循环收缩期又称为缺血缺氧期（休克代偿期）(只出不进回心血量有所增加(组织细胞低灌注缺氧(去除病因积极复苏，休克可纠正。（2）微循环扩张期又称淤血缺氧期（休克抑制期）(只进不出，回心血量下降，血压下降(血压瘀滞，血液外渗，血液稠度升高(回心血量下降，心排出量降低，血压下降（3）微循环衰竭期又称弥散性血管内凝血期(DIC(细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭(休克不可逆 3.护理要点1.迅速补充血容量，恢复有效循环血量2.改善组织灌注3.保持呼吸道通畅，维持有效的气体交换4.防治感染5.维持正常体温6.皮肤护理 5.休克护理中如何判断补液是否足够？ 休克病人一般先快速输入晶体液后胶体液 ①当BP和CVP下降时，应较快补液 ②当BP低CVP高时，给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 ③当BP正常CVP低时，适当补液 ④当BP正常CVP高时，舒张血管，减慢补液速度，限制补液 6.影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。 休克的治疗原则：尽早去除休克的原因；尽快恢复有效循环血量；改善微循环；增进心功能；纠正代谢失调 1.疖和痈的区别：1痈可由多个疖融合而成2痈表面可见多个脓头，颜色暗红，界限不清，逐渐向四周和深部组织发展，周围紫红色肿胀，引流区域淋巴结肿大。3痈的患处化脓、坏死，疮口破溃成蜂窝状4痈有全身中毒症状5痈重度感染时可引起中毒性心肌炎、肺炎、浓度血症 四：真菌：常见白色念球菌、曲霉菌、毛霉菌。 呼吸衰竭护理要点：1.病情观察：观察病人的生命体征。呼吸衰竭加重，有时可突然表现为意识障碍。2.保持呼吸道通畅：a翻身、拍背 b湿化气道 c正确运用吸痰技术 d减少口腔细菌感染 3.氧疗的护理 4.药物治疗及护理 5.心理护理 6.饮食护理7.健康指导 有相邻几根肋骨两处以上骨折时，尤其是前侧胸壁的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动。 呼吸衰竭主要发病机制：1、肺泡通气不足2、弥散障碍3、肺泡通气也血流比例失调4、肺内动脉—静脉解剖分流增加5、耗氧量增加 8. 肺心病的护理要点：1.一般护理：合理安排休息与活动：慢性肺心病急性发作期应绝对卧床，可采取坐位或半卧位，减少机体耗氧量、减慢心率和呼吸困难的症状。2.病情观察：皮肤黏膜的颜色、呼吸困难的过程；观察有无心悸、腹胀、水肿、尿量减少等右心衰竭。3.保持呼吸道通畅。4.氧疗护理：慢性肺心病在急性发作期经积极治疗后PaO2<50mmHg,PaCO2>55mmHg时，出现其他危重情况时，可考虑机械通气辅助呼吸。5.皮肤护理：水肿常出现在身体低垂部，每天定时测量腹围，判断水肿消长情况，穿衣宽松，衣料柔软，更换体位，受压处垫气圈、软枕，以免受压。6.饮食护理：高蛋白、高维生素、清淡、易消化饮食，避免摄入高糖饮食，低盐低脂饮食为主，一般每日钠盐少于3g,水不超过1500ml。忌食鱼、虾、刺激性食物，少食多餐。7.用药护理：应用利尿剂关注电解质情况，避免出现低钾低氯性碱中毒而加重缺氧，也要避免过度缺水。 6.肺心病的临床表现：①心肺功能代偿期：咳、痰、喘②心肺功能失代偿期：呼吸衰竭为主，伴有心力衰竭③并发症：肺性脑病，心律失常，酸碱平衡和电解质紊乱 实验室检查：血液检查、痰细菌学检查、X线检查、心电图检查、超声心电图检查、肺功能检查、血气分析：氧分压小于60，二氧化碳分压大于50mmHg 8.肺性脑病的防治：a.定期监测动脉血气分析及精神症状，无头痛、意识障碍，注意力不集中、好言多动、烦躁不安、昼睡夜醒、神志恍惚等，出现肺性脑病的先兆症状，医生进行抢救；b.给予病人持续低流量低浓度吸氧，氧流量1~2L/min，避免吸入高浓度 氧，致呼吸抑制，加重CO2潴留；c.慎用镇静剂、安眠药，遵医嘱给予呼吸兴奋剂，要观察其不良反应；d.合并肺性脑病人应绝对卧床休息，取半卧位，神志恍惚，意识障碍者注意安全护理。 9.支气管哮喘护理要点：1.环境护理：给病人提供安静、舒适、温暖、光线充足、通风良好、无刺激性气味的环境。室温18~22℃，湿度在50%~70%之间。病室内不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整理床铺时尘土飞扬，病室内物体表面采用刺激气味小的消毒剂定期消毒，重度发作的病人呼吸困难，应给病人取半卧位休息，有利于呼吸困难改善。2.饮食护理：清淡易消化，高营养、无刺激的食物，嘱其少食多餐，避免过饱，太甜，太咸、过于油腻的食物摄入，对有某些食物鱼、虾、蛋等过敏者劝其忌食。3.药疗与雾化吸入护理：雾化吸入后立即用清水漱口。4.一般护理：指导病人睡眠时抬高头部，以减轻眼部水肿。5.氧疗护理：哮喘发作时应取舒适坐位或半卧位，予鼻塞或面罩吸氧，根据呼吸困难程度和动脉血气分析结果随时调节氧流量，一般鼻塞吸入时氧流量为2~4L/min，面罩吸入为4~6min。6.病情观察：必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。7.心理护理。8.机械通气护理。9.健康指导。 1.心力衰竭诱因1.感染 2.心律衰竭 3.血容量增加4.妊娠与分娩5.生理或心理压力过大 2.心衰治疗要点： 1.去除或限制诱因 2.减轻心脏负担：适当体力活动，合理安排信息；限制钠盐的摄入 3.利尿剂的应用：注意补钾，最好选用保钾利尿的药物 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：(血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（心衰首选药） (血管紧张素受体结抗剂ARB (醛固酮受体拮抗剂 5.正兴肌力药：(洋地黄类：禁用于传导阻滞、肥厚性梗阻性心肌病、窦性心律过缓；适用于心衰、心动过速、房颤 (非洋地黄类-多巴胺 6.β受体阻滞剂：禁用于心动过缓、支气管哮喘；应早起小剂量长期用药 3、注射铁剂的治疗要点 一，口服铁剂的护理。 ①口服铁剂的不良反应常见胃部不适恶心呕吐，及排黑粪，因此建议病人饭后或餐中服用，计量可由小至大。 ②口服液体，铁剂时需使用吸管，避免牙齿染黑。 ③服铁剂期间，粪便会呈黑色。 ④服药需按剂量按疗程，定期检查补足贮存铁，避免药物过量。 ⑤避免与牛奶，龙采，咖啡同服，避免同时服用抗酸药物及，受体结抗剂。 二、注射铁剂的护理。 ①注射铁剂可能出现注射局部肿痛硬结而形成皮肤发黑，和过敏反应，因此须采取深部肌肉注射法 ②会避免药液溢出而引起皮肤染色，采用z形注射法和留空气注射法。 4、特发性血小板减少性紫癜临床表现： （1） 急性型：a.多见于儿童，无性别差异 b.起病急骤，出血较重 c.多数病人前2周左右有病毒感染、上呼吸道感染史。 d.病程常呈自限行，在半年内可自动缓解。 （2） 慢性期：a.成年女性多见 b.起病隐匿，出血较轻而局限 C.常表现反复发作的皮肤黏膜淤点、瘀斑、紫癜，鼻出血，牙龈出血、月经过多等。 d.严重内脏出血较少见 e.如反复出现出血可出现贫血 5、 特发性血小板减少性紫癜护理诊断：（1）有损伤的危险：出血，与血小板减少有关（2）有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关。（3）恐惧：与血小板减少、随时有出血的危险有关（4）潜在并发症：颅内出血等。 6、 护理措施：（1）休息与活动：出血严重或血小板明显降低者，应卧床休息，限制活动。（2）饮食护理：少量多餐，给予易消化、少渣、软食，避免食用影响血小板功能的食物，如金枪鱼、沙丁鱼等。（3）病情监测。（4）局部出血症状护理：鼻出血、皮肤出血、口腔牙龈出血等护理。（5）药物护理：首选糖皮质激素，避免使用阿司匹林、吲哚美辛等药物。（饭后服药） 肺栓塞护理：（1）休息：绝对卧床（2）氧气吸入：选择合适的给养方式和吸氧浓度（3）病情观察：监测呼吸、心率、动脉血氧、意识状态、有无右心功能不全等（4）抗凝护理：使用肝素或低分子肝素（5）溶栓护理：密切观察出血征象；严密监测血压、建立静脉通路、正确使用肝素（6）减少再栓塞危险：急性期绝对卧床休息，恢复期适当活动，及时发现下肢深静脉血栓形成的征象（7）右心功能不全的护理（同肺心病护理）（8）低排血量和低血压护理：严密监测血压；记录出入量（9）用药护理：密切观察药物的正负性，及时和医生沟通（10）心理护理（11）健康指导：避免增加静脉血瘀滞的行为 12. 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 7、COPD的护理要点：1.一般护理：采取舒适体位，晚期病人为使辅助呼吸机参与呼吸可取身体前倾位。2.病情观察：密切观察生命体征，急性加重者注意监测呼吸频率、节奏、深度和用力情况，出现呼吸浅慢伴神智不清者提示肺性脑病的发生，观察咳嗽、咳痰的程度、持续时间、痰液量、性质和颜色。监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡情况，发现问题及时处理。3.用药护理：（1）控制感染：遵医嘱按时应用抗生素；（2）祛痰镇咳：有效咳嗽，体位变动、辅助叩背促进排痰。常用祛痰药溴已新；（3）解痉平喘：支气管舒张剂。4.呼吸功能锻炼：缩唇呼气。5.氧疗护理：应用范围为IV级即极重度COPD病人，具体指征：a.PaO2小于等于55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）小于等于88%，有或没有高碳酸血症。b.PaO255~60mmHg,或SaO2<89%,并有肺动脉高压，心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>55%）。6.健康指导：戒烟。 1. COPD诊断标准：诊断COPD的必备条件是不完全可逆性气流受限，不完全可逆气流受限是指吸入支气管舒张药后FEV1丨FVC＜70%或FEV1＜80%预计值 2. 保持呼吸通畅的措施：鼓励病人有效咳嗽、咳痰；痰多粘稠者鼓励多饮水以稀释痰液；不易咳出者应用化痰药物，慎用或不用镇咳药，以防抑制呼吸中枢；还可以用雾化吸入，叩背排痰等方法促痰液排出 18、肺结核症状： （1）全身症状：发热最常见（多为长期午后低热） （2）呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（肺结核最常见的症状，多为干咳或伴有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困难。 痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 护理要点： （1）休息与活动：卧床休息；睡眠和休息；增强机体抵抗力；正常社会交往 （2）饮食护理：①高热量、高蛋白,优质蛋白最好、 高维生素②增进食欲③监测病人体重④维持出入水量平衡 （3）心理护理：建立信任关系、以病人为中心、杜绝歧视 （4）各类咯血的护理：中等量咯血，绝对卧床休息，镇静剂，止血药（垂体后叶素）、抗炎 （5）用药护理：①向病人及家属解释药物基本性质②使用垂体后叶素应控制滴速③强调按照治疗方案治疗的必要性，不可随 意增加、减少药量或停药 （6）术前及术后护理：①术前护理：解释、术前检查等②术后护理：合适体位、吸氧、观察、保持呼吸道通畅 （7）结核病预防与控制 COPD临表：1.慢性咳嗽2.咳痰3.气短或呼吸困难4.喘息和胸闷5.全身性症状 “咳、痰、喘”气促或呼吸困难是COPD标志症状。 氧疗原则：呼吸困难伴低血症者给予氧疗。以持续低浓度低流量为吸氧原则，一般采用鼻导管给养，氧流量1~2L/min，避免吸入高浓度氧引起CO2潴留。 呼吸道护措——呼吸功能锻炼： 1. 超声雾化吸入指导:向病人介绍雾化器的构造及使用方法。一般吸10-20分钟，协助病人将口合器放置好，指导其紧闭口唇深呼吸，雾化时要注意防止窒息，干结的分泌物湿化后膨胀易阻塞支气管，要及时翻身拍背，及时排痰。保证无菌操作。 2. 指导病人有效咳痰：咳嗽时，病人端坐位，头略前倾，双肩放松，双腿下垂，以利于胸廓的扩展，增加增加咳嗽的有效性。指导病人家属协助病人拍背咳痰，指导病人晨起咳痰，有效排除夜间的痰液，就寝前排痰有利于病人的夜间睡眠。 II型呼衰诊断标准:PaO2＜60mmHg且伴有PaCO2＞50mmHg 氧疗原则：当PaO2＜60mmHg时进行低浓度低流量持续给氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。 肺心病病情观察要点：检测病人生命体征及意识状态；了解病人咳嗽、咳痰、气促和呼吸困难的动态变化；观察皮肤黏膜的颜色、呼吸困难的程度，有无心悸、腹胀、水肿、尿量减少等有心衰竭的表现，严格记录24h出入量；观察病人有无头痛、白天嗜睡、神志恍惚等肺性脑病的表现。 缺铁性贫血实验室检查：1、血象：RET大多正常或有轻度增多，WBC计数正常或轻度减少，血小板计数高低不一。2、红细胞游离原卟啉（FEP）测定：FET＞0.9umol/L（全血），红细胞游离原卟啉的增高表示血红素的合成有障碍。缺铁或铁利用障碍时，红细胞游离原卟啉都会增高（FEP/Hb>4.5ug/gHb）。 肺癌临床表现四大方面及产生原因: 1.由原发种瘤引起的症状和体征:①咳嗽:肿瘤刺激肺泡或细小支气管引起②血痰或咯血:肿瘤向管腔内生长③呼吸困难，喘鸣：肿瘤向支气管内生长，压迫主支气管或隆突④发热：肿瘤引起阻塞性肺炎所致⑤消瘦：肿瘤毒素和消耗 2.肿瘤局部扩展引起的炎症和体征：①胸痛：肿瘤细胞侵犯所致②声音嘶哑：肿瘤压迫或转移淋巴结压迫喉返神经③咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管④胸腔积液：回流受阻⑤上下腔静脉阻塞综合征⑥霍纳综合症 3.胸外转移引起的症状和体征：①转移到脑中枢神经系统：颅内压增高头痛恶心等②转移至骨骼：骨痛和病理性骨折③转移至腹部：肝，胰腺相应症状④转移资至骨上淋巴结：坚硬，无痛感 4.胸外表现：①肥大型肺炎关节病②异位促性腺激素③cushing综合征④血管升压素分泌综合征⑤神经肌肉综合征⑥高钙血症⑦类癌综合征 贫血突出典型体征： ①疲倦，乏力，精神萎靡——最早，常见②皮肤黏膜苍白——最常③呼吸加快，不同程度呼吸困难④心悸，气短，头晕，乏力⑤头晕，耳鸣，眼花倦怠思睡⑥食欲不振，腹胀，恶心，便秘⑦血尿，酱油色（尿血红蛋白尿)茶色尿（尿中尿胆原增多)闭经，月经减少，男性病人-性功能减退 急性白血病AL临床表现：多数起病急以高热，难以控制的感染或严重出血为首发症状。少数起病缓慢，以进行性疲乏无力、月经过多或不明原因的地热为首发症状。1.发热 T＞38.5℃提示继发感染，是AL主要死因2.出血 可发生全身各个部位3.贫血 慢性粒细胞白血病CML临床表现：1.慢性期 无症状、乏力、低热、体重减轻、肝脾肿大（主要体征）1~4年2.加速期 发热、明显乏力、进行性体重下降、骨骼疼痛 数月至数年3.急变期 数月内死亡 首选药——羟基脲HU 慢性淋巴细胞白血病首选药——苯丁酸氮芥CCB、氟达拉滨FLU 肺结核化学治疗五原则：1、早期 2、规律 3、全程 4、适量 5、联合 肺梗死三联症：呼吸困难、胸痛、咳血 溶栓治疗主要并发症：出血，颅内出血最严重 控制哮喘急性发作药物——支气管舒张剂：β2 受体激动剂， “静脉给药优于口服给药” 控制哮喘发作——控制哮喘的气道炎症：糖皮质激素“最有效”，色甘酸钠“预防性用药” 社区获得性肺炎CPA：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。经飞沫、空气、血液传播，主要病原体“肺炎链球菌”。 医院获得性肺炎HAP：入院时不存在也不在潜伏期，而是在入院后48h后发生的肺炎。主要发病机制“误吸口咽部定植菌”。 肺炎链球菌肺炎：铁锈色痰、高热39~40℃ 首选药：青霉素G 肺癌病理类型： 非小细胞：1、鳞癌 最常见50%，老年男性占多数，与吸烟密切相关。生长速度较缓慢，倾向形成中央坏死与空洞。2、腺癌 25% 发病年龄轻，女性多见，倾向于管外生长。3、大细胞癌 少见 小细胞肺癌 较鳞癌低，是肺癌中恶性程度最高的一种，生长快预后较差。 肺切除术后体位：1、麻醉未清醒—平卧头偏一边 2、清醒、血压平稳—半卧位3、肺叶切除—平卧、左右侧卧（病情较重，呼吸功能较差，避压非手术侧，以免压迫正常肌腱其通气） 4、一侧全肺切除—平卧或1/4侧卧位，避完全侧卧5、有血痰或支气管瘘者—患侧卧位，勿牵拉术侧手臂 气管插管气囊压迫气管，隔4-6h放一次气。 肺结核常见化疗药物的不良反应： 1. 异烟肼——周围神经炎和肝功能受损 2. 利福平——肝脏毒性及变态反应，妊娠3个月以内者忌用，超过3个月慎用。 3.链毒素——耳毒性，肾损害，周口麻木等应严格控制剂量，儿童，老人，孕妇，听力障碍及肾功能不良应慎用或不用。 4.吡嗪酰胺——胃肠道不适，肝损害，高尿酸血症和关节痛 5.乙胺丁醇——视神经炎 1．链毒素——耳毒性，肾损害，周口麻木等应严格控制剂量，儿童，老人，孕妇，听力障碍及肾功能不良应慎用或不用。 吡嗪酰胺——胃肠道不适，肝损害，高尿酸血症和关节痛 乙胺丁醇——视神经炎 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 4. 修复的基本方式：增生、增殖、填充、连接、替代 5. 良恶性的根本区别:细胞分化程度 6. 转移方式:直接蔓延、淋巴转移、血运转移、种植性转移 8. 静脉补液原则：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、见尿补钾 注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。 9. 低钾血症病因主要有三种：钾摄入不足；钾丢失过多；钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常 10. 低血钾的临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常） 1、钾代谢紊乱的护理要点： 一：纠正血钾异常的护理 1.控制病因或诱因。2.低钾病人遵医嘱补钾：（1）尽量口服补钾常用10%氯化钾溶液或构橼酸钾；（2）静脉补钾常用10%氯化钾溶液，切忌注射；（3）静脉补钾是量不宜过大60~80mmol/d、不宜过早 见尿后补钾、不宜过浓＜0.3%/、不宜过快＜20mmol/h3.对高钾病人及时落实遗嘱4.加强对血清钙水平动态变化趋势的监测 二：并发症的预防和急救：加强对生命体征的观察，准备好抢救用物 三：增强病人活动耐力 水中毒临床表现：急性：起病急，颅内压增高引起神经精神症状如头痛、定向能力失常、谵妄、惊厥甚至昏迷，严重者发生脑疝。慢性：软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重增加明显、皮肤苍白湿润、有是有唾液泪液增多。一般无凹陷性水肿。 三种脱水的补液要求：定量、定性、定时 轻者：补充5%葡萄糖溶液 重者：先晶体溶液再静滴高渗盐水 4.低钾血症临床表现： ①肌无力为最早出现的临床表现 ②消化道功能障碍 ③心脏功能异常：④代谢性碱中毒：反常性酸性尿 5.静脉补钾原则： ①见尿补钾：尿量超过40ml/h或500ml/d ②剂量不宜过多：每天氯化钾3-6g ③浓度不宜过高：氯化钾含量不超过3g/L ④速度不宜过快：不超过20-40mmol/L，成人小于60滴/分 6.高钾血症临床表现： 神志淡漠，感觉异常、肢体软弱无力、可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻，严重者有微循 环障碍的表现，最危险可致心搏骤停。 7.代谢性酸中毒临床表现： 轻者无明显症状，重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，最明显的表现是 呼吸深而快，呼吸频率可达40-50次/分，呼出气体有烂苹果味，病人面色潮红，心率 加快，血压常偏低。 2.休克临床表现1.休克前期 失血量低于20%，病人主要表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏增快，呼吸增快，血压变化不大，但脉搏缩小，尿量<20ml/h,提示休克2.病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤黏膜发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，尿量减少3.休克晚期 病人意识模糊或昏迷，全身皮肤，黏膜明显发绀，四肢惊厥，脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不规则，体温不升，无尿。 检查： 血流动力学监测 中心静脉压代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，正常值为5~12cmH2O,CVP降低表示血容量不足，增高提示有心功能不全。 4.感染的转归 感染的病程演变与结局取决于致病菌的毒力，机体抵抗力，治疗以及护理措施是否恰当。（1）炎症局限：在人体抵抗力较强，治疗及时有效时，炎症被局限化或形成局部脓肿。（2）转为慢性感染：人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态(3)炎症扩散：致病菌的毒力超过人体抵抗力的情况下。 2.感染的转归 感染的病程演变与结局取决于致病菌的毒力，机体抵抗力，治疗以及护理措施是否恰当。（1）炎症局限：在人体抵抗力较强，治疗及时有效时，炎症被局限化或形成局部脓肿。（2）转为慢性感染：人体抵抗力与致病菌毒力处于相持状态(3)炎症扩散：致病菌的毒力超过人体抵抗力的情况下 3.外科感染特点 （1）多为几种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单种细菌感染，但在病程中，常发展为几种细菌的混合感染 （2）为体征显著的局部症状 (3) 病变常比较集中在某个部位，愈后瘢痕组织影响局部功能 4.全身感染临床表现及处理原则 主要临床表现有原发感染病灶、全身炎症反应和器官灌注不足。共性表现是 (1）起病急，病情重，发展迅速，骤起寒战.继以恶寒可达40一41或体温不升。 (2) 头瘫、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。 (3) 心率加快、脉搏细涑，学吸急 (4）肝脾可肿大，严重者出现黄疸或者皮下出血瘀斑等 (5）代谢紊乱和不同程度的代谢性酸中毒。 (6) 感染严重者出现感染忡休克、多器官功能 (7)原发感染病灶的表现 5. 全身感染治疗原则：综合性治疗，主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。 1.原发感染灶处理原则： 及时、彻底的处理原发灶，包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等。消除与感染相关的病因。 2. 抗菌药物的应用： 细菌培养结果出来之前，先根据原发感染灶的性质及早、足量、联合应用估计有效的两种抗生素。再根据细菌培养及药物敏感试验结果予以调整。 3. 支持疗法：补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。 4. 对症治疗： 如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。还糖尿病、肝硬化时给予相应的处理。 4、心绞痛分级： 一级：一般体力活动不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可诱发 二级：日常活动稍受限，行走200m、寒冷、情绪激动均可诱发；或仅在睡后数小时发作 三级：日常活动明显受限，步行100m即可诱发 四级：轻微活动或休息时即可出现心绞痛 病临床分型：1.心绞痛型冠心病2.心肌梗死型冠心 3.缺血性心肌冠心病 4.无症状型冠心病 5.心脏停搏猝死型 6、 冠心病病因：（1）年龄，多见于40岁以后。（2）性别：男性多于女性。（3）高血脂症（4）高血压（5）吸烟（6）糖尿病（7）肥胖（8）遗传等。 7、 心绞痛临床表现：以发作性胸痛为主要临床表现。性质为：常为压榨、发闷、灼烧或紧缩感。持续时间3——5分钟。缓解方式为：停止原来活动或舌下含服硝酸甘油后1——3分钟内可缓解。体征为面色苍白，心率增快，闻及第四或第三心音奔马律。 1、破伤风： 临表：一、潜伏期：1一般为6~10日；新生儿可在断脐后7日左右发病。潜伏期越短症状越严重预后越差二、前驱期：持续12~24小时，表现为乏力、头晕、头痛、全身不适、烦躁不安、咀嚼无力、反射亢进、下颌紧张。创面干燥无脓，周围皮肤暗红，局部疼痛三、发作期：典型症状是肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。肌肉强直阵发性痉挛最初是咀嚼肌，依次是面肌、颈项肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。抽搐发作时神志清楚，感觉无异常 并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭 治疗要点：1.清除伤口内异物和坏死组织，3%过氧化氢冲洗湿敷 2.24小时内注射破伤风抗毒素，先做皮试 3.控制和解除痉挛（1）病人住隔离单间暗室，避免光声刺激（2）病情较轻者用地西泮5mg口服或10mg静脉注射，每日3~4次，也可用巴比妥钠0.1~0.2g肌注（3）病情较重者，用氯丙嗪50~100mg加入5%葡萄糖溶液250mg，静脉缓慢滴注，每日4次（4）抽搐严重者，可用2.5%硫喷妥钠0.25~0.5缓慢静脉注射4.防止并发症（1）保持呼吸道通畅（2）用抗生素防治感染（3）补充水和电解质 护理要点：1.评估病人 2. 一般护理（1）单人隔离室，室温15~20℃，相对湿度60%（2）室内光线柔和保持安静，医护人员做到四轻（3）严格执行消毒合理措施 3. 保持呼吸道通畅（1）床旁备抢救车、气管切开包等（2）抽搐发作时尽早气管切开。每日1~2次切口换药；气道湿化；细谈动作轻柔不超过15秒；严格无菌操作 4. 人工冬眠护理 密切观察呼吸、脉搏、瞳孔、血压、血氧饱和度。注意病人抽搐情况 5. 保护病人防止意外 6. 饮食护理 三高饮食，易消化流食、少食多餐；不能进食者用鼻饲 7.加强基础护理 乳腺自检 扪诊顺序：手指掌面遵循乳房外上，外下，内下，内上及中央区顺序全面检查 第10章 1.挤压综合征：①注意观察伤肢肿胀、疼痛情况，有无被牵拉而产生剧烈疼痛、皮温下降，感觉异常、茶褐色尿或血尿等，出现及时报告医师处理②观察记录尿液颜色、量、尿比重③早期禁止太高、按摩、热敷④协助医师切开减压，清除坏死组织⑤遵医嘱应用碳酸氢钠和利尿剂 2脂肪栓塞综合征：①注意观察有无皮肤粘膜点状出血、呼吸困难及体温升高、神志改变等②骨折肢体有效制动，避免加重损伤③呼吸困难病人应采取气管内插管和安置人工呼吸，保持呼吸通畅④降温：物理降温，采取冰帽和人工冬眠控制高热，防止脑水肿 7. 三度四分法：一度瘢二度泡三度皮肤全坏掉 度 组织学深度 水泡 创面色泽 感觉 温度 愈合 一度 表皮浅层 无 红斑 疼痛 微增 无瘢痕 浅二度 生发层真皮乳头层 大小不一，壁薄 基地潮红 剧痛 增高 无瘢痕 深二度 真皮深层 小，壁厚 红白相间 痛觉迟钝 稍低 瘢痕愈合 三度 皮肤全层达肌肉骨骼 无 蜡白，焦黄 非剧痛，麻木 低 植皮愈合 8. 现场急救：冲：冷水冲 脱：脱掉衣服 泡：防止衣物粘连，便于清理 盖：送：送医院保暖 第二篇 第1章 呼吸系统的主要功能 1.呼吸功能 (1)气体交换功能(2)呼吸运动的调节 2.非呼吸功能（1）气道物理防御：（2）吞噬细胞防御 (3)气道-肺泡的免疫防御肪御3.肺的代谢功能4. 神经内分泌功能 COPD临床表现： 1. 症状 (1) 慢件咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨咳嗽明显，以后早晚或昼夜均有咳嗽，睡眠时可有阵咳或排痰。 (2) 咳痰：通常为少量白色黏液或浆液性泡沫痰，清晨较多。合并细菌感染时痰量增多，常为脓性痰。合并感染时可咳血痰或咳血。 (3) 气短或呼吸困难：是COPD 的标志性症状。表现为早期仅于体力劳动或活动时出现，后遂渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。 (4）喘息和胸闷：部分病人特别是重度病人出现喘息，是COPD 的非特异佳症状。表现为劳力后发生胸部紧闷感，可能与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)，全身佳症状：重症或晚期病人发生体重下、洚、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等全身症状。 第六篇 第一章 1、 血液性疾病病人的护理评估：（1）健康史：一般资料、既往史、过敏史、遗传史和家族史、生活史、用药史、社会支持情况、有无酗酒吸烟等不良嗜好。（2）病史：患病和治疗经过、常见症状：贫血、出血或出血倾向、发热。身体评估、心理及社会因素。（3）实验室检查：1、红细胞和血红蛋白：红细胞正常男性（4—5.5）1012/L，女性为（3.5—5）1012/L。血红蛋白正常男性：（120—160）g/L，女性为（110—150）g/L。2、白细胞正常为（4—10）109/L，当粒细胞减少时，要绝对卧床，当<0.5109/L时称粒细胞缺乏症，应绝对卧床。3、血小板正常值（100—300）109/L，当<50109/L可以引起机体自发性出血，大多数以皮肤舔膜为主要表现；当<20109/L，可引起脏器自发出血，应输血小板和绝对卧床休息。 2、 骨髓是人体最重要的造血器官。 第二章: 病例: 1、 贫血严重度的划分标准 贫血的严重程度 血红蛋白浓度 临床表现 轻度 >90g/l 无症状或症状轻微 中度 60-90g/l 活动后出现心悸气促 重度 30-59g/l 静息状态下明显感心悸气促 极重度 <30g/l 常并发贫血性心脏病 2.、缺铁性贫血的临床表现1.贫血的在理贫血的发生较为缓慢，病人常能较好地适应，一般早期没有症状或症状很轻.可能会出现头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸｀活动后气短、眼花及耳鸣等。2.组织缺铁的表现儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡漠、异食癖和吞咽困难3.体征 除皮肤黏膜苍白外，病人还可以出现毛发干燥、指甲扁平无光泽、易碎裂，部分病人指甲呈勺状或脾脏轻度肿大。 4、重型再生障碍性贫血Saa 发病急病情重进展迅速。 ①贫血，成进行性加重，病人可有皮肤苍白乏力头晕心悸和气短等症状。 ②感染，多数病人有发热体温在38摄氏度以上，也呼吸道感染最为常见。 ③出血，均有不同程度的皮肤粘膜肌内脏出血，皮肤出血表现为出血点或大片瘀斑口腔粘膜有小血泡，还可出现鼻出血牙龈出血，眼结膜出血等，内脏出血者表现为呕血便血血尿咯血，女性可见阴道出血严重者有颅内出血。 5.非重型再生障碍性贫血 起病和进展较缓慢，病情较重型者轻。 ①贫血，慢性过程，常见面色苍白乏力头晕心悸活动后气短，经输血后症状改善，但维持时间较短。 ②感染高热比重型少见，感染相对易控制一，上呼吸道感染常见其次为牙龈炎支气管儿炎，扁条体炎肺炎败血症等严重感染少见。 ③出血，出血较轻的皮肤出血为主内脏出血少见，表现为皮肤有出血点牙龈出血，妇女有子宫出血但出血，较易控制。 6.再生障碍性贫血护理要点 1.病情观察 密切观察血象及骨髓象，了解网职红细胞、血红蛋白.白细胞变化，同时注意是否有贫血、出血及感染的征象。 2.预防感染预防呼吸道、口腔、皮肤及肛局等感染，保持病室空气清新、定期消毒，保持皮肤干操清洁。严格执行各项无茵操作。 3.预防出血预防皮肤粘膜、消化道、脑出血。做好病人的饮食指导，禁食过硬、过于粗糙的食物i防止鼻黏膜干燥而出血。避免过度负重和易致创伤的运动。各项护理操作轻柔。颅内出血是病人死亡的主要原因之一，应做好抢救配 4.用药护理 5.心理护理 减少身心刺激，让病人处于安静、舒适的环境。鼓励病人倾诉，指导病人正确认 6、预防感染 ①预防皮肤黏膜感染 ②预防呼吸道感染③预防消化道感染 3、再生障碍性贫血 血象：表现为全血细胞减少，网织红细胞计数明显降低 骨髓象：骨髓穿刺中颗粒很少，脂肪滴增多 第三章 3、血小板生理功能: （1）有助于收缩血管，暂时止血（2）形成止血栓，堵塞血管破裂口（3）释放促使血液凝固的物质，在血管破裂口处，加速形成凝血快（4）释放抗纤溶因子，医治纤溶系统的活动（5）营养和支持毛细血管内皮，使毛细血管内皮，使毛细血管脆性降低（6）促进血液循环 第十二篇 第4章 伤寒临床表现: 潜伏期3~60 天，平均1~2 周，其长短与感染细菌的量及机体的免「疫力有关。 1 典型伤寒 自然病程约4周，可分为4期 (1) 初期：相当于病程第1 周。大多起病缓慢，发热是最早出现的症状，病情逐渐加重，体温呈阶梯状上升，于5一7 天达39. 5或以上，伴有全身不适、疼痛、乏力、食欲不振、咳嗽等。部分病人出现便秘或腹泻。 (2) 极期：相当于病程第2一3 周，常有伤寒典型表现，肠出血和肠穿孔也多发生于本周，有肋于诊断。主要表现为：1.高热：多呈稽留热型，一般持续10一15 天，但免疫功能低下者可长达1一2 个月；2.消化系统症状：腹胀、腹部不适，多有便秘，少数有腹泻，右下腹压痛等。3.神经系统症状：与疾病的严重程度成正比，表现为表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退；重者可有谵妄、昏迷；合并中性脑膜炎时，可出现脑膜刺激征；这些症状多随体温下降而逐渐改善。4.循环系统症状：相对缓脉，部分病人可出现重脉；并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。5.肝脾肿大：并发中毒性肝炎时可见黄疽或肝功能异常。6.皮疹：约半数病人在病程第一周末于胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹），稍隆起，亦可见干背部及四肢，直径达2~4mm，压之褪色，散在分布，量少，一般仅数个至十几个，分批出现，多在2~4 天内消退。 (3)缓解期：相当于病程第3~4周。体温波动并开始下降，各种症状逐渐减轻，本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需警惕。 (4)恢复期：相当于病程第4周末。体温恢复正常，食欲好转，但体质虚弱，一般约需1个月方可完全康复。 细菌性痢疾：是由痢疾杆菌引起的肠道传染病，又称志贺菌病。 临床表现： 1.急性痢疾：主要出现全身中毒症状和肠道症状两方面。 (1)普通型(典型)：起病急，高热，伴畏寒、寒战，体温高达390C，伴全身不适。早期有恶心、呕吐。继而出现阵发佳腹痛、腹泻和里急后重。 (2)轻型(非典型)：一般无全身毒血症状，不发热或低热。肠道症状较轻，排便次数较少，每天3~5次，粪便糊状或稀便，含少量黏液。轻微腹痛，无明显里急后重。病程短，3~7天可痊愈，亦可转为慢性。 (3)中毒型：多见于2~7岁体质较好的儿童。起病急骤，突然发热，体温高达40℃以上，有严重的全身毒血症状，以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻，可无腹泻和脓血便。 霍乱：是由霍乱杆菌弧起的烈性肠道传染病。 流行性脑脊髓膜炎：简称流脑，是由脑脊髓奈瑟菌引起的经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎。 疟疾：俗称打摆子，是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。 第十二篇 第3章 1. 湿疹：由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病 2. 荨麻疹：是一种常见的皮肤粘膜血管反应，其特征性皮损是瘙痒性风团 3.湿疹临床表现：主要为瘙痒，皮损呈多形性，多为对称性，常反复发作，迁延不愈。可分为急性，亚急性，慢性三期。红斑，丘疹，水肿，丘疱疹，糜烂，渗出，色素沉着，苔藓样变 3. 荨麻疹表现：瘙痒处出现红色和白色的风团，大小不等形状不规则。重者表现为消化道、心血管、呼吸道症状，如呕吐腹泻腹痛，血压降低，胸闷气紧，呼吸困难等，过敏性休克，喉头水肿，窒息。 4. 药疹：多种多样，有大小不等的风团，瘙痒，紫红斑，水泡，糜烂，疼痛，发热，紫癜，结节，坏死等 5. 过敏性休克的护理：保持呼吸通畅；按医嘱皮下注射或肌内注射0.1%的肾上腺素0.5-1ml,静脉注射或肌内注射5-10mg地塞米松，喉头水肿至呼吸困难者给予给氧，必要时考虑气管切开，心搏骤停者就地进行心肺复苏。