某县人民医院落实诊疗规划项目安全管理方案计划设计规范标准临床用血自查报告.doc

| XX县人民医院落实医疗安全管理、规范临床用血自查报告 XX县卫生和计划生育局： 为做好十九大期间医疗安全管理工作和血液安全和保障工作，防范医疗安全风险，保障医务人员和患者安全，按照要求，我院于X月XX日组织全院中层以上干部职工学习了国家医政医管局XXX副局长在“十九大期间加强医疗安全管理工作视频会”上的讲话精神，并针对医院安全管理及临床用血管理深入各临床、医技科室开展了自查整改工作，现将自查情况汇报如下： 一、领导高度重视，加强组织保障。 （一）加强组织保障。我院领导高度重视，积极做好各项前期工作，落实组织保障。我院建立了医疗质量管理委员会，XXX院长为第一责任人，进一步落实责任，强力推进各项工作有序开展。同时，我院建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，由各科室主任负责本科室医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核。定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，持续改进医疗质量，确保医疗安全。 （二）强化内部安全管理。严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。 （三）强化医疗质量和医疗安全教育。开展医疗质量安全教育会议，与各科室签订签订安全责任书，加强法律、法规及各项规章制度的培训和考核，定期召开质量控制相关会议，认真研究分析工作中发现的问题，提出整改措施，进行质量讲评，有效促进医疗质量提高。 二、严抓医疗质量控制。 （一）推进“十八项核心制度”落实工作。要求各科室集中时间，组织全体科室人员认真学习18项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 （二）落实责任追究制度。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。 （三）强化各环节质量检查工作。每月不定期到各临床、医技科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。 （四）强化终末质量检查工作。按照病历书写基本规范要求，每月对各科病历质量进行检查，抽查每一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。 （五）强化医院感染管理，预防和控制医院感染。我院制定了院感控制方案，成立了领导小组，随时督查，层层签订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。 （六）加强药事管理，促进了临床合理用药。我院建立和完善医院药事管理组织，职责明确，定期召开药事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，并严格执行基药有关管理制度，未使用过期失效药品，保证临床用药安全有效。认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。认真贯彻落实卫计委抗菌药物临床应用相关规定,遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临床科室签订抗菌素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药。建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，完成了县卫计局下达的药品不良反应、器械不良反应报告例数，无药品重大不良反应事件发生。加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度，一年来无精麻药品安全事故发生。 （七）强化影像管理，确保检查质量和安全。全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格执行影像标准操作规程、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性；强化个人防护，投入了CT、DR，建立了远程影像中心、提升了技术水平，一年来无影像安全事故发生。 （八）医疗质量安全事件管理。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位，对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，医务科及时协调解决各其医疗纠纷事件，改善医患关系，并针对医疗纠纷情况，认真进行了剖析，进一步完善《医疗纠纷处理预案》。 （九）加强医疗质量安全教育。医务科定期组织医务人员开展医疗安全相关法律法规专题讲座培训，结合典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防范医疗纠纷，保护患者和及其医务人员自身合法权益，提高医务人员法律意识、医疗安全意识和自我保护意识。 三、科学合理抓好临床用血管理。 （一）严格遵守和落实相关法律法规。严格落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等相关法律和法规。一是依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件；二是医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程。 （二）具备为临床提供24小时服务能力。能够满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。一是输血科人员结构，房屋设备和仪器设备基本符合规范要求；二是与指定供血单位签订供血协议;三是有急救用血的应急协调机制；四是每半年评价临床医师对供血管理工作满意程度。 （三）加强临床用血过程管理，强化人员培训。一是严格掌握输血适应症,医院对输血适应症有严格管理规定，定期评估与分析用血趋势,促进临床安全、有效、科学用血；二是每年定期召开一次对临床医师、护士提供输血知识的教育和培训。 （四）落实血液全程管理。一是落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，我院有完善的用血申请登记、血液入出库管理、血液核对、血液储存制度；二是执行输血前核对制度，有输血前的检查和核对制度，实施记录及时、规范，并保存；三是做好血液入库、贮存和发放管理，有紧急用血预案。 （五）开展血液质量管理监控。一是有血液储存质量检测规范与信息反馈制度并得到落实。二是对血库领出血液进行检查核对。三是有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。四是有控制输血感染的方案与实施情况记录。五是我院制订、实施控制输血严重危害，如输血传染疾病、输血不良反应、输注无效的方案，有输血不良反应处理记录，严格执行输血技术操作规范。 （六）落实输血相容性检测的管理制度。做好相容性检测实验室质量管理，确保输血安全，从未出现一例因输血引起的差错事故和医疗纠纷。一是落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验室质量管理，确保输血安全。二是开展室内质量控制，参加省级相关室间质评。 （七）严格按照规范执行操作。一是输血前向患者、家属或授权人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。二是对准备输血的患者必须检查血型及感染筛查；三是《输血治疗同意书》入病理保存并定期进行督查规范性。 （八）认真执行临床输血技术规范。输血科工作人员均具有“XXX省医疗机构临床输血从业人员上岗合格证”“生物安全培训合格证”“艾滋病初筛实验室检测技术上岗合格证”。2017年度1-6月份共输用悬浮红细胞351U，普通血浆8900ml，单采血小板17个治疗量。成分用血达100%，坚持合理储备血液，对输用血严格把关，不浪费和滥用血液。 XX县人民医院 2017年X月XX日