最新医学微生物学的新挑战幻灯片.ppt
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1、OUTLINE2 2、微生物生理学时期、微生物生理学时期 建立了一套独特的研究方法建立了一套独特的研究方法, ,寻找各种传染寻找各种传染病病原菌病病原菌巴斯德在观察受狂巴斯德在观察受狂犬病感染的兔脊髓犬病感染的兔脊髓 有机物发酵和腐败由微生物引起有机物发酵和腐败由微生物引起 解决葡萄酒和啤酒变酸问题解决葡萄酒和啤酒变酸问题创立巴氏消毒法创立巴氏消毒法 解决蚕茧的解决蚕茧的“微粒子病微粒子病”的疾病,挽救了法国蚕丝的疾病,挽救了法国蚕丝业业 主张传染病是由微生物引起的,并可通过接触、唾主张传染病是由微生物引起的,并可通过接触、唾液及粪便传播液及粪便传播 1919世纪世纪7070年代,研究炭疽病,
2、拯救了畜牧业年代,研究炭疽病,拯救了畜牧业 18811881年研制成功减毒活疫苗年研制成功减毒活疫苗开创人类战胜传染病开创人类战胜传染病的新世纪的新世纪 18851885年,巴斯德第一次治好了被疯狗咬伤的年,巴斯德第一次治好了被疯狗咬伤的9 9岁男岁男孩梅斯特孩梅斯特奠定了免疫学基础奠定了免疫学基础 科赫科赫 科赫科赫 18821882年发现引起结核病的病原年发现引起结核病的病原分离出结核分离出结核杆菌杆菌 创立了微生物学检查方法:固体培养技术、创立了微生物学检查方法:固体培养技术、染色技术、实验动物感染染色技术、实验动物感染 发现炭疽杆菌、霍乱弧菌发现炭疽杆菌、霍乱弧菌 总结了著名的总结了著
3、名的“科赫法则科赫法则” -确立病原微生确立病原微生物物 19051905年获得了诺贝尔医学和生理学奖年获得了诺贝尔医学和生理学奖分离细菌的固体培养基分离细菌的固体培养基KochKoch氏确定病原体四要点氏确定病原体四要点 在每一例患病的病人中,都应找到此种微生物在每一例患病的病人中,都应找到此种微生物 该微生物能被分离,且能在纯培养基中生长该微生物能被分离,且能在纯培养基中生长 培养出的微生物接种于易感动物,一定能导致培养出的微生物接种于易感动物,一定能导致动物产生该病动物产生该病 在实验性发病动物中,一定能观察并重新获得在实验性发病动物中,一定能观察并重新获得此种微生物此种微生物李斯特在石
4、炭酸喷雾下进行手术李斯特在石炭酸喷雾下进行手术 李斯特李斯特 无菌操作奠基人无菌操作奠基人伊凡诺夫斯基伊凡诺夫斯基 病毒的发现者病毒的发现者欧立希欧立希 (Ehrlich) 1910年砷凡纳明抗梅毒年砷凡纳明抗梅毒药的发现者药的发现者1929年青霉素发现者弗莱明年青霉素发现者弗莱明1940年弗洛瑞提纯应用于临床年弗洛瑞提纯应用于临床弗莱明弗莱明 研究微生物的生命活动研究微生物的生命活动DomagkDomagk发现黄胺药发现黄胺药GriffithGriffith发现细菌转化现象发现细菌转化现象新病原微生物的确定方面新病原微生物的确定方面 19741974年从莱姆年从莱姆(Lyme)(Lyme)病
5、患者分得疏螺旋体病患者分得疏螺旋体 19761976年在美国费城一次退伍军人会议期间发生年在美国费城一次退伍军人会议期间发生 肺炎流行肺炎流行, ,次年分离出军团菌次年分离出军团菌 19831983年从慢性胃炎病人活检标本中分离出年从慢性胃炎病人活检标本中分离出 幽门螺杆菌幽门螺杆菌现代微生物学时期现代微生物学时期二十世纪中叶至今二十世纪中叶至今 19861986年我国台湾省分离得肺炎衣原体年我国台湾省分离得肺炎衣原体 19831983年首先在美国发现人类免疫缺陷病毒年首先在美国发现人类免疫缺陷病毒 (HIVHIV) 近期新发现的病毒有肾综合征出血热病毒、新近期新发现的病毒有肾综合征出血热病毒
6、、新疆出血热病毒、疆出血热病毒、B B 组轮状病毒、丙型肝炎病毒和组轮状病毒、丙型肝炎病毒和戊型肝炎病毒等戊型肝炎病毒等19731973年以来认识的病原体示例年以来认识的病原体示例年份年份 微生物微生物 疾病疾病1973 1973 轮状病毒轮状病毒 全球性婴儿腹泻的主要原因全球性婴儿腹泻的主要原因1976 1976 小隐孢子虫小隐孢子虫 急性和慢性腹泻急性和慢性腹泻1977 1977 埃博拉病毒埃博拉病毒 埃博拉出血热埃博拉出血热1977 1977 嗜肺性军团杆菌嗜肺性军团杆菌 军团病军团病1977 Hantaan1977 Hantaan病毒病毒 伴有肾综合征的出血热伴有肾综合征的出血热197
7、7 1977 空肠弯曲菌空肠弯曲菌 全球散布的肠病全球散布的肠病1980 HTLV-I T1980 HTLV-I T细胞淋巴瘤白血病细胞淋巴瘤白血病1981 1981 金葡萄菌产毒素株金葡萄菌产毒素株 中毒性休克综合征中毒性休克综合征1982 1982 大肠杆菌大肠杆菌O157O157:H7 H7 出血性肠炎、溶血性尿毒症出血性肠炎、溶血性尿毒症1982 HTLV-II 1982 HTLV-II 毛细胞白血病毛细胞白血病1982 Burgdorferi1982 Burgdorferi螺旋体螺旋体 莱姆病莱姆病1983 HIV 1983 HIV 爱滋病爱滋病1983 1983 幽门螺旋杆菌幽门螺
8、旋杆菌 消化性溃疡病消化性溃疡病1988 HEV 1988 HEV 肠道传播的非肠道传播的非A A、非、非B B型肝炎型肝炎1990 Guanarito1990 Guanarito病毒病毒 委内瑞拉出血热委内瑞拉出血热1992 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌O139 O139 与流行性霍乱有关的新株与流行性霍乱有关的新株1992 Hellem1992 Hellem巴尔通氏体巴尔通氏体 猫抓病,杆状血管瘤病猫抓病,杆状血管瘤病1994 Sabia1994 Sabia病毒病毒 巴西出血热巴西出血热1995 G1995 G型肝炎病毒(型肝炎病毒(HGVHGV) 非肠道传播的非非肠道传播的非A A、非、非
9、B B型肝炎型肝炎1995 1995 人类疱疹病毒人类疱疹病毒8 8型型 与爱滋病有关的与爱滋病有关的KaposiKaposi肉瘤肉瘤1996 TSE1996 TSE致病因子致病因子 克罗伊茨非尔特克罗伊茨非尔特- -雅各布病的新变型雅各布病的新变型1997 1997 禽流感病毒禽流感病毒A A(H5N1H5N1) 流感流感 病原微生物的致病机制方面病原微生物的致病机制方面 微生物基因组研究方面微生物基因组研究方面 微生物检测技术方面微生物检测技术方面 防治病原微生物措施方面防治病原微生物措施方面感染性疾病与人类感染性疾病与人类人类已经宣布消灭的疾病:天花在某些地区已经得到控制的疾病:麻疹、脊
10、髓灰质炎、白喉、百日咳、结核、鼠疫正在流行的疾病:伤寒、痢疾、病毒性肝炎、霍乱感染性疾病与人类感染性疾病与人类新发生的传染性疾病新发生的传染性疾病原有微生物的再发原有微生物的再发1、原已存在但未被认为是传染病原已存在但未被认为是传染病例如,消化性溃疡例如,消化性溃疡 ,T,T细胞白血病细胞白血病 2、可能早已存在但未知可能早已存在但未知,技术进步发现或技术进步发现或人畜接触机会增加人畜接触机会增加例如,丙型肝炎例如,丙型肝炎, ,莱姆病莱姆病3、过去确实不存在过去确实不存在,由于微生物发生变异而产生由于微生物发生变异而产生例如,例如, AIDS, O139 ,AIDS, O139 ,耐药菌株耐
11、药菌株, ,禽流感禽流感,SARS,SARS新发生的传染性疾病的原因新发生的传染性疾病的原因u人类的不良行为人类的不良行为进入以前未进入的原始森林和地区进入以前未进入的原始森林和地区采矿采矿 旅游旅游 开垦开垦 嗜食野生动物嗜食野生动物 宠物热宠物热性乱和吸毒性乱和吸毒u气候气候u都市化都市化人口迁移人口迁移 拥挤拥挤 易感人群增加易感人群增加 “贫民区贫民区”u医源性感染和滥用抗生素医源性感染和滥用抗生素u战争战争 贸易贸易 水土流失水土流失u微生物的持续不断变异微生物的持续不断变异新近认识的致病微生物新近认识的致病微生物 禽流感病毒、禽流感病毒、SARSSARS、H1N1H1N1、产、产N
12、DM-1NDM-1细菌细菌产产NDM-1NDM-1细菌细菌超级细菌超级细菌?产NDM-1细菌 产NDM-1细菌:全称“产型新德里金属-内酰胺酶(New Delhi Metallo-lactamase 1, NDM-1)肠杆菌科细菌”,简称“产NDM-1细菌”,是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细菌,主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌; 特点:属于肠杆菌科细菌,致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别;由于产生NDM-1导致广泛耐药,为“泛耐药菌”;主要导致医院感染;源于南亚地区,已在全球播散。 细菌耐药概念 多重耐药(multiple drug resistance, MRD): 指细菌同时对三种以上结构不同
13、(作用机制不同)抗菌药物耐药,如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类; 泛耐药(pan-drug resistance, PDR):细菌对本身敏感的所有药物耐药; 超级细菌(superbug):并非科学概念,一般指PDR与部分MDR,没有确切定义,以下细菌属于此列:MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌(包括产NDM-1细菌)细菌耐药的危害Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S829结果耐药菌感染(33例)敏感菌感染(66例)RR(95%CI)P 值 病死
14、率(%)159-住院时间(天)1171.73(1.14-2.65)0.01矫正住院时间(天)1171.23(0.81-1.87)0.34医疗费用($)66590222311.710.04产与不产产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较细菌耐药的危害项目 耐药组 对照组感染结局:% 治愈33.345.4 恶化9.1 4.0病死率%11.7 5.4抗生素使用种数 3.4/3 2.2/2抗生素药费合计(元)均数/中位数5485.87143.3/2820.51849.03278.9/802.5总费用合计(元)均数/中位数74511.7121406.8
15、 /29052.519852.938268.4 /7445.5住院时间(天)33.939.2/21.018.123.7/12.0感染治疗时间(天)22.121.1/15.011.912.5/9.0肖永红 等,抗生素类药物滥用公共问题研究,2008为什么需要关注产NDM-1细菌 泛耐药导致的治疗挑战; 多种肠杆菌科细菌发现; 快速从南亚地区传播到欧美国家; 不仅在医院感染这种发现,同时社区感染这种发现。产NDM-1细菌的发现 2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌,该菌对所有-内酰胺类抗菌药物耐药,对环丙沙星也不敏感,仅对多粘菌素E敏感; 该患者有多年糖尿病和中风
16、史,经常往返于印度和瑞典之间,此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗,其后回到瑞典,因尿路感染再度入院; 这株细菌携带一种新型金属-内酰胺酶,研究人员根据患者感染地命名这种酶为NDM-1。 南亚和英国流行情况 Published online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2产NDM-1细菌种类肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌枸橼酸菌属弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌克雷伯菌属肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌肠杆菌属阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌摩根菌属摩根摩根菌泛菌属成团泛菌、弥散泛菌普罗威登菌属产
17、碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌沙雷菌属粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌志贺菌属志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌沙门菌属伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌哈弗尼亚属蜂房哈弗尼亚菌耶尔森菌属鼠疫耶尔森菌,小肠结炎肠耶尔森菌、假结核耶尔森菌传播方式 医院内感染 污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手 跨国传播 跨国医疗旅游产NDM-1细菌感染临床特点 产NDM-1细菌主要表现为多重耐药,致病力与敏感细菌没有差别; 主要引起医院感染;有社区感染报道; 感染危险因素: 危重患者,入住ICU; 长期住院患者;
18、使用广谱抗菌药物,或长期应用抗菌药物; 插管或侵袭性操作; 免疫抑制; 呼吸机应用; 产NDM-1细菌感染临床特点 主要感染类型: 泌尿道感染; 伤口感染; 医院肺炎;呼吸机相关肺炎; 血流感染; 导管相关感染; 感染表现没有特别之处。 碳青霉烯治疗感染无效,提示该类细菌感染可能,需要及时进行检查。实验室诊断 产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有差异,临床诊断困难; 对碳青霉烯治疗无效的阴性菌感染需要考虑这类细菌感染可能; 诊断主要依据实验室检查结果; 实验室检查分为三步: 产NDM-1细菌表型筛查美罗培南或亚胺培南纸片法(K-B法,10g纸片)或最低抑菌浓度(MIC)测定法对肠杆菌科细菌
19、进行初步筛查,达到以下标准,需进行表型确认。 K-B法:美罗培南或亚胺培南抑菌圈直径22mm。MIC测定法:美罗培南MIC2mg/L;或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属和肠杆菌属MIC2mg/L。 亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南产NDM-1细菌表型确认 双纸片协同试验:采用亚胺培南(10g)、EDTA(1500 g) 两种纸片进行K-B法,两纸片距离10-15mm,在含EDTA纸片方向处,亚胺培南抑菌圈扩大,即可判定产金属酶。产NDM-1细菌表型确认 采用亚胺培南(美罗培南)/EDTA复合纸片进行K-B法药敏试验,复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大值
20、5mm;亚胺培南(美罗培南)/EDTA 复合E试条协同试验测定MIC,单药与复合制剂的MIC比值8;即可判定产金属酶。产NDM-1细菌基因确证 采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测序。1.加强对产NDM-1细菌监测 医院重视临床微生物检验,提高细菌耐药监测能力; 临床参考细菌检验结果应用抗菌药物; 定期公布各医院细菌耐药监测结果; 定期回顾细菌耐药流行趋势,及时发现异常耐药现象,早期发现产NDM-1细菌加以控制。2.加强抗菌药物合理使用监管 医疗机构应当有专门抗菌药物合理使用管理小组,开展教育、培训、监督、检查抗菌药物使用情况; 严格执行相关管理规定,特别是抗菌药物分类管理规定。
21、 特殊使用抗菌药物卫生部卫办医政发(2009)38号第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等;碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;多肽类与其他抗菌药物:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等;抗真菌药物:卡泊芬净,米卡芬净,伊曲康唑(口服液、注射剂),伏立康唑(口服剂、注射剂),两性霉素B含脂制剂等。3.加强医院感染的预防与控制 加强医务人员感染控制教育、培训,强化对NDM-1细菌等多重耐药菌感染的预防、控制的认识。 在进行各种侵袭性操作中,严格执行无菌操作。 严格执行医务人员手卫生规范: 医疗机构必须提供充足的手卫生设施。 医务人员在
22、接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后,必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。 3.加强医院感染的预防与控制3.加强医院感染的预防与控制 加强对重点部门尤其是ICU物体表面的清洁、消毒 。 消毒剂:含氯消毒剂、0.5%过氧乙酸、2%戊二醛、0.5%醋酸环己啶-乙醇等; 表面消毒方法:选择不同消毒液擦拭或浸泡。3.加强医院感染的预防与控制 隔离疑似或确诊产NDM-1细菌感染或定植者,预防耐药菌传播。采用接触隔离,将病人安置单独房间,接触患者时需要穿隔离衣、戴手套,相关医疗器械或物品如听诊器、血压计等专用,不能专用的物品,需用后严格消毒。 隔离期间需要定期检测耐药
23、菌情况。 二、原有微生物的再发二、原有微生物的再发 病毒性疾病病毒性疾病 狂犬病、登革热、黄热病狂犬病、登革热、黄热病 寄生虫寄生虫 疟疾、血吸虫病、神经囊尾幼病、棘阿米巴病、内脏疟疾、血吸虫病、神经囊尾幼病、棘阿米巴病、内脏利氏曼病、弓形虫病、贾第虫病利氏曼病、弓形虫病、贾第虫病 、棘球幼病、棘球幼病 细菌性细菌性 A A群链球菌、战壕热、鼠疫、白喉群链球菌、战壕热、鼠疫、白喉 、结核、百日咳、结核、百日咳、沙门菌属、肺炎球菌、霍乱沙门菌属、肺炎球菌、霍乱、多重耐药菌株的流行多重耐药菌株的流行多重耐药菌株的流行多重耐药菌株的流行u葡萄球菌葡萄球菌u肠球菌肠球菌u肺炎链球菌肺炎链球菌u肠杆菌科
24、肠杆菌科u结核分支杆菌结核分支杆菌多重耐药的结核杆菌多重耐药的结核杆菌 是指病人排出的是指病人排出的TBTB至少已对至少已对INHINH和和RFPRFP产生耐药或对产生耐药或对5 5种基本抗痨药物(种基本抗痨药物(INHINH、RFPRFP、链霉素、乙胺丁醇、链霉素、乙胺丁醇、砒嗪酰胺)中的两种以上(包括两种)耐药者砒嗪酰胺)中的两种以上(包括两种)耐药者 发生原因:单一化疗、不合理化疗、不规律化疗发生原因:单一化疗、不合理化疗、不规律化疗 对策:对策:合理化疗,预防合理化疗,预防MTBMTB出现出现加强检测,及时检出加强检测,及时检出MTB MTB 约有约有75%75%的临床分离株存在的临床
25、分离株存在RNARNA聚合酶聚合酶亚单位基因亚单位基因(rpo B)(rpo B)发生突变,对发生突变,对RFPRFP耐药耐药肠杆菌科肠杆菌科 对对三代头孢菌素耐药的肠杆菌科在临三代头孢菌素耐药的肠杆菌科在临床大量出现床大量出现 主要耐药机制主要耐药机制: :产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶( (Extend-Extend-spectrum -Lactamases,ESBLs)spectrum -Lactamases,ESBLs)持续产持续产型型-内酰胺酶内酰胺酶肠球菌肠球菌 可引起多种临床感染 对头孢菌素、林可霉素、磺胺类呈现天然耐药,对氨基糖甙类部分天然耐药 现已出现耐万古霉素的肠球
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