中医病历资料标准模板汇总.doc
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1、 入 院 记 录姓 名: 廖开桂籍 贯:江西上犹性 别:男性住 址:上犹县陡水镇红星村年 龄:47岁入院日期:2014-07-21 09:30婚 否:已婚记录日期:2014-07-21 11:30民 族:汉族病史陈述者:患者本人职 业:农民 可靠程度:可靠发病节气:大暑主 诉:反复腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天现病史:患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3天前患者因搬运重
2、物后,上症再次加重,并伴双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。既往史:否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史:患者5年前服用阿莫西林胶囊后,出现全身瘙痒,无皮疹,未予其他药物治疗,停用阿莫西林胶囊后,约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史:出生于陡水未曾到过疫区,生活环境尚可。有吸烟史25+年,12-15支/
3、天。无饮酒史。婚育史:21岁结婚,育有1子1女,配偶及子女体键。 家族史:否认家族性遗传病史。望闻切诊:神清,双目有神,表情痛苦,形体适中。步态跛行,无咳嗽、呕恶,未闻及异常气味。舌象:舌质暗、苔薄黄。脉象:脉涩。体 格 检 查T36.8 P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等圆等大,对光反射存在。外耳道无脓性分泌物,听力正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,鼻通气好,鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜、牙、舌正常,咽部无充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌
4、物。颈软,气管居中,双侧颈静脉未见怒张,甲状腺未触及,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,腹壁左右对称,无压痛,反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常,未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查,生理反射存在。病理反射未引出。专 科 情 况腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,双下肢直腿抬高试验(+),直腿抬高加强试验(+),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌
5、力、肌张力、腱反射正常。辅 助 检 查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。 末梢血糖:4.9mmol/L。 初 步 诊 断: 中医诊断:腰痛 血瘀气滞 西医诊断:1、 腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎 医师签名:2014-07-21. 12:00 首 次 病 程 记 录 患者廖开桂,男性,47岁,因“腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天”于2014.07.21. 09: 30由门诊以“腰痛”收入我科。病例特点:1、患者中年男性,以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主。2、患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛,痛有定
6、处,活动受限,痛处拒按,休息后疼痛减轻。遂就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”,入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗,治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后发作,休息后减轻,时轻时重,未系统治疗。3天前患者因搬运重物后,上症复发加重,双下肢麻木疼痛,无潮热、盗汗、乏力等症,无尿频、尿痛等症,休息后未见缓解。今为综合治疗,就诊于我院,门诊以“腰痛”收入我科。入院症见:腰部刺痛,舌质暗、苔薄黄、脉涩,痛有定处,转侧不利,按之痛甚,活动受限,双下肢麻木疼痛,腹胀、纳呆,精神、睡眠欠佳,二便调。3、查体:T36.8,P76次/分,R20次/分,BP124/68mmHg双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰
7、音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率76次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平坦,腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,弯腰行走活动受限,双下肢直腿抬高试验(+),直腿抬高加强试验(+),双下肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。4、辅助检查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。末梢血糖:4.9mmol/L。中医辨病辨证依据:患者以腰部疼痛伴双下肢麻木疼痛为主,故诊断为“腰痛”。患者不慎扭伤腰部,瘀血阻滞,气血不通,不通则痛,故见腰部刺
8、痛,痛处定处,按之痛甚,转侧不利,活动受限。此次又因搬运重物,又致瘀血停着,故腰痛复发加重。气血不通,阻滞下肢经脉,故双下肢麻木疼痛。气机阻滞,故腹胀、纳呆。舌质暗、苔薄黄、脉涩为血瘀气滞之象。综观舌脉证,当辨为“腰痛”,证属血瘀气滞,病位在腰部,病性属实。中医鉴别诊断:本病当与腰软相鉴别:腰软是以腰部软弱无力为特征,少有腰痛,多伴见发育迟缓,而表现为头项软弱,手软、足软、鸡胸等,多发生在青少年。二者容易鉴别。西医诊断依据:1、腰部疼痛1+年,复发加重伴双下肢麻木疼痛3天2、查体:腰椎生理曲度正常,腰椎下段棘突及棘旁压痛,弯腰行走活动受限,双下肢直腿抬高试验(+),直腿抬高加强试验(+),双下
9、肢浅深感觉正常,各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。3、辅查:腰部CT示:1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出;L4-5、L5-S1椎间盘突出;2、腰椎退行性骨关节病。西医鉴别诊断:本病还需与骶髂关节结核鉴别,骶髂关节结核是腰痛常见原因之一,一般起病缓慢,持续疼痛,局部肿胀压痛,休息后减轻,咳嗽加重,晚期可出现寒性脓肿。结合X片,CT检查可明确诊断。初步诊断: 中医诊断:腰痛 血瘀气滞 西医诊断:1、 腰椎间盘突出症2、腰椎骨性关节炎诊疗计划: 1、按针灸科常规二级护理。 2、嘱患者平卧硬板床,注意休息。 3、辨证施膳施护。 4、针灸治疗当以活血化瘀,通络止痛为法,以足太阳膀胱经、足少阳胆
10、经穴为主。处方如下: 肾俞 气海俞 大肠俞 关元俞 环跳 承扶 委中 承山 昆仑 阳陵泉 足三里 太冲 血海 梁丘 取双侧 5、中药汤剂以活血化瘀,通络止痛为治,予身痛逐瘀汤加减,方药如下: 当归10g 川芎10g 桃仁10g 红花10g 没药15g 五灵脂10g 香附15g 牛膝15g 青皮9g 3付,水煎温服,3次/日,150ml/次, 一日一剂6、予拔罐,灸法、神灯温经通络等治疗。7、予中频治疗舒筋通络治疗。8、完善三大常规、肝功、肾功、血脂、乙肝五项、HIV抗体、血糖等检查。 9、避风寒,畅情志,食清淡。 医师签名:2014-07-22-09:30 蔡昌鑫院长查房记录今日查房,患者诉腰
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