北京师范大学心理学院实验伦理审查表.docx
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1、伦理审查编号(IRB Number) 南京师范大学生物医学研究伦理审查表(ETHICS REVIEW FORM FOR BIOMEDICAL STUDIES AT NNU)1.课题题目(Project Title): 2.基本信息(Basic Info):2a.研究负责人(Principle Investigator):姓名(Name):单位(Insitution): 南京师范大学其他 (Other, specify): 电话(Tel): 传真(Fax):无E-MAIL: 2b.研究参加人员 (Participating Researchers)姓名(Name)单位(Association)联
2、系方式(Tel or Email)签名(signature)1 2 3 4 56789102c. 科研基金 (Funding Info) 2d. 合作单位 (Collaboration):3. 研究目标(Specific Aims): (限300字 / Not exceed 300 words)4. 实验设计与方法 (Experimental Design & Methods)4a. 具体实验设计 (Specific Methods) (实验材料、自变量、因变量等):4b. 使用技术手段 (Specific Techniques)(实验设备、实验环境等):5. 受试人 (Human Subje
3、cts)5a. 受试人招募 Recruitment (Proposed Involvement of Subjects):5b. 受试者入选要求 (Inclusion Criteria)(性别、年龄、来源、教育程度、数量等):5c. 受试者排除标准 (Exclusion Criteria):6. 人体安全与相关保护手段 (Human Subjects Risks and Protections)6a. 受试者是否签署知情同意书 (Informed Consent):(如果有,递交申请时,请附上实验知情同意书。If Yes, the consent should be attached with
4、 this application.)(如果没有,请说明原因。If No, please clarify the reason.)6b. 受试者筛选方法 (Screen Methods):6c. 潜在收益 (Potential Benefits):6d. 隐私和保密措施 (Privacy and Confidentiality Provision):7. 使用药物情况、生物样本处理 (Phamacology and Biological Specimens)7a. 相关药物及药理 (Relevant Drugs and Phamacology):7b. 药品毒性 (Toxicity):7c.
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