养生馆健康调查(材料模板).doc
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1、/.盛佳美养生馆养生指导健康调查表 姓 名: 职 业: 单位名称: 温馨提示: 本表综合收集您过去和现在的健康信息,是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据,请您务必认真逐项填写,确保准确。否则,会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您的资料,请您放心! 如您需要,我们的养生指导师会协助您填写此表。胜佳美养生馆个人基本信息姓名 性别 出生日期 工作单位 职业 婚姻状况 文化程度 联系电话 会员级别 会员卡号 邮编 E- mail 身份证号 通讯地址 您的饮食习惯和口味:(请选择以下项目,可多选,在“”处打“”)嗜酸甘甜 偏嗜辛辣 偏嗜酸 偏嗜清淡 偏嗜冷、凉食偏嗜油腻
2、 偏嗜炙烤 偏嗜冷、凉饮 偏嗜热食 偏嗜咸喜饮茶 喜饮咖啡 偏嗜滋补 其他特殊口味 以上都不是,本人无特殊饮食口味 您的睡眠习惯:(请选择以下其中1项,在“”处打“”)早睡早起 晚睡晚起 早睡晚起 晚睡早起 不规律平均每天睡眠:约 小时;通常每天夜间 时 分开始睡眠 生活工作:(请选择以下其中1项,在“”处打“”)忙碌紧张 过于安逸 一般平常 体育锻炼/运动:(请选择以下其中1项,在“”处打“”)经常运动 一般运动 缺乏运动 吸烟:(请选择以下其中1项,在“”处打“”,吸烟者请填写吸烟或戒烟时间)不吸或偶尔吸 经常吸 1包以上 吸烟 年 戒烟 年 饮酒:(请选择以下其中1项,在“”处打“”,饮
3、酒者填写饮酒或戒酒时间)不饮酒或偶尔饮酒 经常饮酒 每天饮酒且量多(半斤以上/天)饮酒 年 戒酒 年个人健康信息 一、疾病状况:请根据既往情况填写以下内容,在符合选项后打“”1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病:是 否2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病: 是 否3、(限有疾病者填写)如果现在没治疗,原因是:已经治愈了 暂不需治疗不愿或经济困难 其他(请填写): 4、如果您能填写出现患疾病的名称,请写在复合的项目前打“”,如有其他症状,请在其他项中填写。冠心病 糖尿病 肺气肿 肺心病 慢性支气管炎 脑血管疾病慢性肝炎、肝硬化 关节病 动脉硬化 高脂血症 慢性肾炎 妇科
4、疾病 高血压 肿瘤 前列腺病 颈腰椎病其他(请填写) 二、不适状态:请根据您最近一年的体验,在出现的症状条目前的编号上打“”,如有其他症状,请在其他项中填写。(1)精神不振、容易感觉疲劳 (2)体虚无力 (3)睡得不深、易醒 (4)多梦(5)难以入睡 (6)急躁易怒 (7)精神紧张、难以放松 (8)焦虑不安(9)头痛(10)关节或肌肉酸痛 (11)腰腿酸痛 (12)颈肩酸痛 (13)记忆力减退(14)抑郁苦闷、压抑感 (15)悲伤易哭 (16)情绪低落、对食物缺乏兴趣(17)大便秘结 (18)其他 1、上述18项表现中,您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些? 有,请填写最不适的症状(限填12个
5、,不超过2个): 难以分辨哪个症状是最困扰您的问题:2、总体来说,近一年内,上述不适或问题经常出现,反复、持续存在的总时间:偶尔 时间段,一周左右 1周1月左右13个月 36个月 6个月以上3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响:基本无影响 影响小 影响较大 严重影响4、您对自己的健康状况的判断:基本健康 亚健康状态 疾病三、重点感觉信息:请根据您近一年的情况,选择一下符合自己的选项,并在“”打“”请根据近一年的体验和感觉回答以下问题没有很少有时经常总是1您精力充沛吗? 2您工作效率降低了吗? 3您容易疲乏困倦吗? 4您容易气短(呼吸短促,接不上气)、心慌吗? 5您容易头痛吗? 6您容
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